Приложение 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования

Приложение 1
к Административному регламенту

В департамент архитектуры и развития

территорий города мэрии города Ярославля

от ______________________________

(фамилия,

имя, отчество лица,

получившего сертификат)

_____________________________

паспорт серия ______________

номер _______________,

кем и когда выдан _____________

________________________,

_________________________

(индекс и адрес места

проживания, номер телефона)

Представитель

заявителя ___________________________

(фамилия, имя отчество,

___________________________________

реквизиты доверенности или документа,

удостоверяющего полномочия)

Заявление
о выдаче акта освидетельствования

Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по

_____________________________ объекта индивидуального жилищного строительства.

(строительству/реконструкции)

Место нахождения объекта: индекс _____________, Ярославская область, город Ярославль,

____________________________________________________________________ __________.

(указать полный адрес: улица, дом, корпус, строение)

К освидетельствованию предъявляю следующие конструкции:

Фундамент ___________________________________________________________________.

(краткая характеристика конструкций)

Стены _______________________________________________________________________.

(краткая характеристика конструкций)

Кровля _______________________________________________________________________.

(краткая характеристика конструкций)

В случае проведения работ по реконструкции указать:

1) количество зарегистрированных __________ чел.;

2) площадь дома: до реконструкции ________ кв. м; после реконструкции ________кв. м.

Сведения о застройщике или заказчике (представителе застройщика или заказчика)

(нужное подчеркнуть) __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________ __________

паспортные данные, место проживания, телефон/факс)

____________________________________________________________________ __________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве - заполняется при наличии

____________________________________________________________________ __________

представителя застройщика или заказчика)

Сведения о выданном разрешении на ________________________________________

(строительство/реконструкцию)

____________________________________________________________________ _________.

(номер, дата выдачи разрешения*, наименование органа, выдавшего разрешение)

Сведения о лице (представителе лица), осуществляющем _______________________

(строительство/реконструкцию)

____________________________________________________________________ __________

(для юридических лиц: наименование, номер и дата

____________________________________________________________________ __________

выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

____________________________________________________________________ __________

почтовые реквизиты, телефон/факс)

____________________________________________________________________ __________

(для физических лиц: фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

____________________________________________________________________ __________

телефон/факс, номер и дата договора)

____________________________________________________________________ __________

(должность, фамилия, инициалы,

____________________________________________________________________ __________

реквизиты документа о представительстве - заполняется при наличии

____________________________________________________________________ __________.

представителя лица, осуществляющего строительство/реконструкцию)

Приложение: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

Подпись лица, подавшего заявление:

_______________ ___________________ ___________________

(дата) (подпись) (И.О. Фамилия)

Подпись лица принявшего заявление:

_______________ ___________________ ___________________

(дата) (подпись) (И.О. Фамилия

___________________

* Заявитель вправе заполнить реквизиты разрешения на строительство/реконструкцию.