Приложение 4. Заявление о приостановлении (прекращении, возобновлении) выплаты пенсии

Информация об изменениях:

Постановлением мэрии г. Ярославля от 21 июля 2015 г. N 1378 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня, следующего за днем официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
(с изменениями от 21 июля 2015 г.)

В комиссию по установлению отдельных гарантий

___________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

___________________________________

адрес: _____________________________

___________________________________

телефон: ___________________________

Заявление

В соответствии с решениями муниципалитета города Ярославля от 28.12.2005 N 187 "Об утверждении Положения об избирательной комиссии города Ярославля", от 02.10.2014 N 406 "Об утверждении Положения о порядке предоставления гарантий осуществления полномочий мэра города Ярославля", решением муниципалитета города Ярославля от 10.09.2009 N 191 "Об утверждении Положения о порядке осуществления полномочий депутата муниципалитета города Ярославля" прошу приостановить (возобновить, прекратить) (нужное подчеркнуть) мне с "____" __________ 20___ года выплату ежемесячной доплаты к трудовой пенсии на основании ________________________________________ _________________________________________________________________________ ____

(наименование, реквизиты документов, явившихся основанием для

____________________________________________________________________ _________

приостановления (возобновления, прекращения) выплат

К заявлению прилагаю копии подтверждающих документов.

"___" ________________ 20___ г. ________________________________

(подпись заявителя)

"___" ________________ 20___ г. _________________ ________________________

(дата приема заявления) (подпись лица, (И.О. Фамилия)

принявшего заявление)