Приложение 4

Приложение 4
к административному регламенту

В комиссию по установлению отдельных гарантий

___________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

___________________________________

адрес: _____________________________

___________________________________

телефон: ___________________________

Заявление

В соответствии с решением муниципалитета города Ярославля от 12.11.2002 N 192 "О реализации отдельных правовых актов органов государственной власти Ярославской области и органов городского самоуправления", решением муниципалитета города Ярославля от 10.09.2009 N 190 "Об утверждении Положения о порядке предоставления гарантий осуществления полномочий выборного должностного лица городского самоуправления", решением муниципалитета города Ярославля от 10.09.2009 N 191 "Об утверждении Положения о порядке осуществления полномочий депутата муниципалитета города Ярославля" прошу приостановить (возобновить, прекратить) (нужное подчеркнуть) мне с "____" __________ 20___ года выплату ежемесячной доплаты к трудовой пенсии на основании ________________________________________ _________________________________________________________________________ ____

(наименование, реквизиты документов, явившихся основанием для

____________________________________________________________________ _________

приостановления (возобновления, прекращения) выплат

К заявлению прилагаю копии подтверждающих документов.

"___" ________________ 20___ г. ________________________________

(подпись заявителя)

"___" ________________ 20___ г. _________________ ________________________

(дата приема заявления) (подпись лица, (И.О. Фамилия)

принявшего заявление)