Приложение 1. Заявление на получение гранта

Приложение 1
к Административному регламенту

номер участника отбора				дата подачи документов

Председателю Комиссии по отбору
организаций для предоставления грантов
из бюджета городского округа город Рыбинск
_______________________________________
От: _____________________________________
полное наименование организации
(претендента на получение гранта)

Заявление
на получение гранта
в ________ году

по направлению: ________________________________________________________

направление отбора

Изучив постановление Администрации городского округа город Рыбинск от 26.05.2014 N 1507 "Об утверждении Положения о предоставлении социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим свою деятельность на территории города, грантов на реализацию общественно значимых проектов"

____________________________________________________________________ _____

полное наименование организации (далее - Организация) в лице

____________________________________________________________________ _____

фамилия, имя, отчество руководителя Организации и название должности

сообщает о согласии участвовать в конкурсном отборе на условиях, установленных в указанном выше документе, и направляет настоящее заявление на участие в конкурсном отборе.

Дата регистрации
Основной государственный номер
Юридический адрес
Фактический адрес
Телефон организации
Сайт в сети "Интернет"
Адрес электронной почты

Подавая заявку на участие в отборе на получение гранта, Организация берет на себя обязательства в случае получения гранта выполнить представленные мероприятия проекта

____________________________________________________________________ _____

название проекта

в период: ________________________________________________________________

указать день начала и завершения

и обеспечить собственные и (или) привлеченные ресурсы на ее реализацию в размере не менее (если имеется)

_______________________ рублей ___________ % N ______________

от общего объема затрат, необходимых на выполнение проекта.

Настоящей заявкой Организация выражает готовность в случае, если она будет отобрана для получения гранта, не позднее 14 календарных дней после принятия соответствующего постановления Администрации городского округа город Рыбинск заключить договор с Администрацией городского округа город Рыбинск, оговаривающий условия предоставления и расходования гранта и согласие на размещение на официальном сайте Администрации городского округа город Рыбинск наименования организации и размера предоставленного гранта.

Настоящей заявкой на участие в конкурсе на получение гранта сообщаем, что в отношении Организации не проводится процедура ликвидации или банкротства, ее деятельность не приостановлена.

Сообщаем, что для оперативного уведомления Организации по всем вопросам участия в отборе и взаимодействия с Комитетом по развитию местного самоуправления, ею уполномочен назначенный руководителем проекта:

____________________________________________________________________ ______

фамилия, имя и отчество полностью, должность, телефон, адрес электронной почты и адрес

Банковские реквизиты Организации:

Наименование банка:
	полное название банка
Местонахождение банка:
	адрес банка
Расчетный счет:
	номер
Корреспондентский счет:
	номер
БИК:
	БИК банка

К настоящему заявлению на ____ листах прилагаются документы, являющиеся неотъемлемой частью заявления (проект, опись документов, предоставляемых на участие в конкурсном отборе)*.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в заявлении на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления гранта, подтверждаю.

Руководитель организации
	подпись		Ф.И.О.
М.П.

* Образцы документов являются приложением 1 и приложением 2 к настоящему заявлению.