Приложение 1. Форма заявления в администрацию городского округа город Рыбинск

Приложение 1
к Порядку
предоставления субъектам малого и
среднего предпринимательства
городского округа город Рыбинск
субсидии из городского бюджета
на компенсацию части процентной ставки
по банковским кредитам

Форма заявления
в администрацию городского округа город Рыбинск

____________________________               В администрацию городского

    (полное наименование)                      округа город Рыбинск

____________________________

    (адрес, дата, исх. N)

____________________________

                                Заявление.

     Ознакомившись  с Порядком предоставления субъектам малого и среднего

предпринимательства    городского    округа  город  Рыбинск  субсидии  из

городского  бюджета  на компенсацию части процентной ставки по банковским

кредитам  (далее  - Порядок) направляю Вам для рассмотрения бизнес-проект

_________________________________________________________________________

                      (наименование бизнес-проекта)

     Прошу  рассмотреть  данный  бизнес-проект и предоставить субсидию на

компенсацию  части  процентной  ставки по банковскому кредиту по договору

от _________________ N _______, банк ___________________________________.

                                             (наименование банка)

     Обязуюсь выполнять все условия, предусмотренные Порядком.

     Обязуюсь  предоставлять  возможность администрации городского округа

город  Рыбинск  проводить  проверки,  а  также  по  ее первому требованию

предоставлять всю необходимую дополнительную информацию.

     В    случае  нашего  отказа  от  проведения  проверки,  связанной  с

условиями  предоставления субсидии, обязуюсь не претендовать в дальнейшем

на финансовую поддержку нашего бизнес-проекта.

     В  случае  выявления  недостоверной  информации,  представленной  на

рассмотрение,    согласен  на  безакцептное  списание  денежных  средств,

полученных в соответствии с данным Порядком.

     Необходимая сумма субсидии (рублей) ________________________________

     Наименование бизнес-проекта ________________________________________

     Планируемое  использование кредита (на какие цели, с указанием сумм)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      1. СВЕДЕНИЯ юридического лица

     Полное наименование организации ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Сокращённое наименование, в том числе фирменное наименование _______

_________________________________________________________________________

     Адрес места нахождения постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма ______________________________________

     Регистрационное свидетельство ________ дата _________________ выдано

_________________________________________________________________________

     ИНН/КПП _________________________/__________________________________

     ОГРН _______________________________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фактическое местонахождение ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     факс ___________________________ E-mail ____________________________

     Банковские реквизиты:

р/с _____________________________ в банке _______________________________

к/с _____________________________ БИК ___________________________________

     Ф.И.О. руководителя, телефон:

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. гл. бухгалтера, телефон: ____________________________________

     Перечень учредителей с указанием доли ______________________________

_________________________________________________________________________

     Основные виды деятельности (ОКВЭД с расшифровкой) __________________

_________________________________________________________________________

     Средняя численность работников _____________________________________

     Выручка  от  реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год

без учета налога на добавленную стоимость, млн. руб. ____________________

     Суммарная  доля  участия  Российской Федерации, субъектов Российской

Федерации,    муниципальных  образований,  иностранных  юридических  лиц,

иностранных    граждан,    общественных    и    религиозных   организаций

(объединений),  благотворительных  и  иных фондов в уставном (складочном)

капитале (паевом фонде) _________________________________________________

     Доля   участия,  принадлежащая  одному  или  нескольким  юридическим

лицам, не являющимся субъектами  малого  и  среднего  предпринимательства

_________________________________________________________________________

              2. СВЕДЕНИЯ об индивидуальном предпринимателе

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт: серия _______ номер _______ выдан ______________________________

_________________________________ дата выдачи ___________________________

     Адрес: _____________________________________________________________

     Номера телефонов (указываются в обязательном порядке):

домашний ___________________________ служебный __________________________

сотовый _________________________________________________________________

     Свидетельство    о    государственной    регистрации    в   качестве

индивидуального предпринимателя:

регистрационный номер ___________________________________________________

выдано __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи _____________________ ИНН ___________________________________

     Основные виды деятельности (ОКВЭД с расшифровкой) __________________

     Средняя численность сотрудников (человек) __________________________

     Банковские реквизиты:

р/с _____________________________ в банке _______________________________

_________________________________________________________________________

к/с ____________________________________ БИК ____________________________

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

                           3. ОПИСАНИЕ БИЗНЕСА

     Финансовые показатели предприятия за финансовый год, тыс. руб.

Показатель	В среднем за месяц	За 201__ год	За 201__ год	За 201__ год
1	2	3	4	5
Валовая выручка
Затраты
Балансовая прибыль
Чистая прибыль
Кредиторская задолженность
Дебиторская задолженность
Основные средства
Запасы материалов и товаров

     Ассортимент    реализуемой/предоставляемой    в    настоящее   время

продукции/услуги (показатели за месяц)

Наименование продукта (группы продуктов/услуги)	Объём производства (закупок), руб.	Норма рентабельности, %	Объём реализации, руб.
Итого

     Ресурсное обеспечение:

Ресурсы	Характеристика (наименование, местонахождение, год выпуска/изготовления, наличие и номер страховки, балансовая стоимость)	Принадлежность (собственность / / аренда)
Местонахождение производственных площадей
Оборудование (производственное)
Транспорт (легковой, грузовой), год выпуска
Помещение под склад, кв. м
Денежные средства, руб.
Остаток сырья и готовой продукции (товара), руб.
Другое

     Система налогообложения ____________________________________________

     Валовая выручка за последний календарный год работы, руб.:

В среднем за месяц	I квартал	II квартал	III квартал	IV квартал

Текущие платежи в бюджет за последний календарный год работы, руб.:

N п/п	Наименование платежа	За I квартал	За II квартал	За III квартал	За IV квартал	Всего

Кредитная история за последние 3 года (кредиты банков, займы предприятий, физических лиц)

Источник кредитования	Сумма кредита, тыс. руб.	Процент по кредиту	Дата получения кредита	Дата возврата кредита (по договору)	Погашено (фактически), тыс. руб.

                        3. ОПИСАНИЕ БИЗНЕС-ПРОЕКТА

     Наименование бизнес-проекта ________________________________________

     Суть проекта (начало реализации бизнес-проекта, цели) ______________

_________________________________________________________________________

     Собственные средства,  привлеченные  для  реализации  бизнес-проекта

_________________________________________________________________________

     Поставщик, страна-изготовитель  нового  оборудования  бизнес-проекта

_________________________________________________________________________

     Перечень затрат при реализации бизнес-проекта ______________________

_________________________________________________________________________

     Сырьё: импортное ______ %;  отечественное ______ %,  в т.ч.  местное

______ %.

     Комплектующие    изделия:    импортного    производства    ______ %,

отечественного производства ______ %, в т.ч. местного производства ______

%.

     Планируемый период от начала реализации бизнес-проекта до  получения

первой выручки за продукцию/услуги _______ месяцев.

     Расчётный срок окупаемости бизнес-проекта _______ месяцев.

     Планируемый объём дополнительных  платежей  в  бюджет  г. Рыбинска  и

внебюджетные фонды при реализации проекта _______ тыс. руб. в год.

     Предполагаемое число вновь создаваемых рабочих мест _______ чел.

     Предполагаемое число сохраняемых рабочих мест _______ чел.

     Сведения о рынках сбыта предполагаемой продукции: __________________

_________________________________________________________________________

     Потребители продукции (заказчики) __________________________________

_________________________________________________________________________

     Объёмы сбыта по видам  основной  продукции  в  натуральном  и  (или)

стоимостном  выражении  (г. Рыбинск,  Ярославская   область,   Российская

Федерация, экспорт) _____________________________________________________

     Участие в выставочной деятельности с  целью  продвижения  продукции,

услуг ___________________________________________________________________

     Конкурентоспособность:

     основные  конкуренты  (в т.ч.  производители  продукции-аналога  или

функционально замещающей продукции): ____________________________________

________________________________________________________________________;

     параметры   продукции,  по   которым   можно   превзойти   продукцию

конкурентов (сравнительный анализ цен, качества, потребительских свойств,

соответствие международным стандартам): _________________________________

_________________________________________________________________________

     Защищённость продукции патентами и товарными знаками _______________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации ________________________ / (расшифровка подписи)

                         (Ф.И.О. индивидуального

                        предпринимателя) (подпись)

Главный бухгалтер _______________________________ / (расшифровка подписи)

                             (подпись)

Дата М.П.