Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением мэрии г. Ярославля от 11 сентября 2015 г. N 1754 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня, следующего за днем официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к административному регламенту

(с изменениями от 11 сентября 2015 г.)

В комиссию по оказанию социальной поддержки

жителям города Ярославля при территориальном

отделе по социальной поддержке населения

_____________ района департамента

по социальной поддержке населения

и охране труда мэрии города Ярославля

от _________________________________________

(фамилия)

___________________________________________,

(имя, отчество)

адрес (регистрации по паспорту):

индекс: ________________________ г. Ярославль,

ул. _________________________________________,

дом __________, корп. _________, кв. ____________,

телефон ____________________________________,

адрес электронной почты ______________________

Паспорт заявителя	серия		дата выдачи
	номер		дата рождения
	кем выдан
место рождения
СНИЛС

Заявление

Прошу оказать единовременную адресную материальную помощь в связи с тем, что _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________.

Средства прошу перечислять ___________________________________________________

(почтовое отделение, банк, N лицевого счета в банке)

____________________________________________________________________ ______________.

Сведения о дополнительных доходах ____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________.

Дата ______________________ Подпись _______________________

N лицевого счета _______________________ Размер пенсии ______________

______________________________________ ___________________________

(подпись специалиста)

Сведения.

1. Виды и размеры доходов:

Пенсия (по старости, по инвалидности, по потере кормильца) _________________ руб.

Инвалидность __________________________________________________________ руб.

Заработная плата _______________________________________________________ руб.

Пособия _______________________________________________________________ руб.

Стипендия _____________________________________________________________ руб.

Алименты _____________________________________________________________ руб.

Другие виды доходов ___________________________________________________ руб.

2. Социальное положение _______________________________________________________

3. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество)

подтверждаю, что предоставленная мною информация является достоверной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за предоставление ложных сведений.

"______"__________________20____г. _______________________________

(подпись)

Расчет дохода за 3 месяца

Доход на 1 члена семьи ___________________________ руб.

Подпись специалиста ___________________________