Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением мэрии г. Ярославля от 12 июля 2013 г. N 1625 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня, следующего за днем официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 12 июля 2013 г.)

В отдел социальных выплат ________________ района МКУ "Центр социальных выплат" города Ярославля"

от____________________________________________,

дата рождения: ________________________________,

проживающего (ей) по адресу: ___________________,

______________________________________________,

______________________________________________,

паспорт___________ N _________________________,

выдан_________________________________________

дата выдачи ___________________________________,

СНИЛС_______________________________________

Заявление

Прошу назначить (пересчитать) ________________ по данным___________________________________________________________________ _______________________________.

Для назначения компенсации расходов на проезд предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров

Ранее пособие не назначалось/назначалось (указать где и по какой категории) _________________________________________________________________________ ___.

_________________.

(подпись)

Прошу перечислять причитающуюся выплату через организации федеральной почтовой связи либо через отделения кредитной организации (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ __________.

"___"_____________20__г. ________________

(подпись заявителя)

Документы принял "___"_____________20__г. ________________

(подпись специалиста)

Зарегистрировано N _______________________