Приложение 2. Анкета соискателя на получение субсидии на компенсацию части затрат начинающим предпринимателям на создание собственного дела

Приложение 2
к Порядку
предоставления субсидии

на компенсацию части затрат
начинающим предпринимателям
на создание собственного дела

Форма

Анкета
соискателя на получение субсидии на компенсацию части затрат начинающим предпринимателям на создание собственного дела

1 Общая информация о начинающем малом предприятии:

Полное наименование субъекта малого предпринимательства
Организационно-правовая форма
Дата регистрации субъекта малого предпринимательства (дата, место и орган регистрации)
ОГРН
ИНН/КПП
Код ОКВЭД, зарегистрированный как основной
Место реализации бизнес-плана (муниципальное образование области)
Срок окупаемости бизнес-плана
Размер уставного капитала
Учредители (для юридического лица): число, состав, доли и адреса учредителей
1.
...
Адрес почтовый
Адрес фактического местонахождения
Контакты:
служебный телефон
Факс
сотовый телефон
Адрес электронной почты
веб-сайт

2. Учредитель* (для юридического лица) или индивидуальный предприниматель:

Ф.И.О.
Дата рождения
Данные паспорта:
Серия
Номер
кем выдан
дата выдачи
Адрес места регистрации
Контактные телефоны
Электронная почта

*Информация по каждому учредителю, претендующему на субсидию

3. Образование учредителя* (для юридического лица) или индивидуального предпринимателя:

Дата поступления в учебное заведение	Дата окончания учебного заведения	Наименование учебного заведения	Квалификация	Специализация

*Информация по каждому учредителю, претендующему на субсидию.

При неполном высшем (среднем) образовании представляется справка из учебного заведения.

4. Опыт работы учредителя* (для юридического лица) или индивидуального предпринимателя:

Дата поступления на работу	Дата увольнения с работы	Наименование предприятия (организации)	Занимаемая должность	Выполняемые обязанности

*Информация по каждому учредителю, претендующему на субсидию.

5. Источники и сумма инвестиций в бизнес-проект (рублей):

Наименование показателей	Рублей	Доля в процентах к сумме гранта
Затраты по бизнес-плану - всего в том числе:		Х
собственные средства		указать
средства субсидии		100%
Сумма субсидии, приходящаяся на одного учредителя, претендующего на субсидию

6. Показатели по труду и заработной плате:

Наименование показателей	За последний период на дату подачи заявки	По окончании реализации бизнес-плана
Средняя численность работников (человек)
в том числе среднесписочная численность работников (человек)
Средняя заработная плата* в месяц (рублей)

*Средняя заработная плата не может быть ниже прожиточного минимума, установленного для трудоспособного населения Ярославской области на дату подачи заявки.

7. Налоги и отчисления во внебюджетные фонды (рублей):

Наименование показателей	За последний период на дату подачи заявки	По окончании реализации бизнес-плана
Перечисления налогов в бюджеты всех уровней и отчисления во внебюджетные фонды -всего в том числе:
в федеральный бюджет
в областной бюджет
в местный бюджет

Руководство малого предприятия заверяет правильность всех данных, указанных в анкете.

М.П.

"____"__________________ 20___г.
Должность руководителя субъекта малого предпринимательства	___________	_________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер субъекта малого предпринимательства	___________	_________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)