Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением мэрии г. Ярославля от 11 сентября 2015 г. N 1754 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня, следующего за днем официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к постановлению мэрии
от 12 июля 2013 г. N 1625

(с изменениями от 11 сентября 2015 г.)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: _________________________________________________________,

(адрес места жительства)

паспорт:___________________________, выданный ________________________________________

(серия, номер) (дата выдачи)

____________________________________________________________________ __________

(наименование органа, выдавшего паспорт)

даю согласие оператору персональных данных - Департаменту по социальной поддержке населения и охране труда мэрии города Ярославля, находящемуся по адресу: г. Ярославль, ул. Нахимсона, 15, на обработку персональных данных лиц, в отношении которых я являюсь законным представителем (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Персональные данные, в отношении которых дается согласие, включают следующие данные (отметить необходимые поля):

Фамилия, имя, отчество Дата рождения Сведения о регистрации Номер контактного телефона Номер банковского счета для перечисления помощи Паспортные данные Номер пенсионного удостоверения Сведения о состоянии здоровья Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)

Сведения об имущественном положении Сведения о доходах (с учетом предоставляемых льгот и субсидий) Данные документа, удостоверяющего право на льготы Сведения о составе семьи Сведения об образовании Сведения о месте работы, занимаемой должности Данные свидетельства о рождении ребенка (детей)

Согласие на обработку отмеченных выше персональных данных дается оператору в целях предо