Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к регламенту

                                    В городскую межведомственную комиссию

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    Адрес: ______________________________

                                    _____________________________________

                                    Документ, удостоверяющий личность ___

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон __________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу рассмотреть вопрос о признании  помещения  жилым   помещением,

жилого  помещения  пригодным  (непригодным)  (нужное     подчеркнуть) для

проживания по адресу: ___________________________________________________

__________________ и выдать заключение и копию постановления мэрии города

Ярославля на руки или направить по адресу: _____________________________.

     Жилое помещение обеспечено следующими коммунальными услугами:

     электроснабжение _________________, газоснабжение _________________,

холодное   водоснабжение   _________________,   горячее     водоснабжение

_________________,    канализация    _________________,         отопление

_________________.

     Дополнительная информация: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются:

     1. Нотариально заверенные копии правоустанавливающих документов   на

жилое помещение.

     2. План жилого помещения с его техническим паспортом.

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     По усмотрению заявителя могут быть представлены заявления,   письма,

жалобы граждан  на  неудовлетворительные  условия  проживания  и   другие

документы.

"___" __________ 20__ г.                 ___________ ____________________

                                          (подпись)        (И.О.Ф.)