Приложение 2. Образец заявления

Приложение 2
к Регламенту

Образец заявления

Штамп организации (для юридических лиц)

В муниципальное учреждение "Контрольно-ревизионная

служба мэрии города Ярославля"

__________________________________________________

наименование заявителя

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан,

__________________________________________________

полное наименование, местонахождение, реквизиты,

__________________________________________________

фамилия, имя, отчество, должность руководителя -

__________________________________________________

для юридического лица),

__________________________________________________

почтовый индекс и адрес, телефон

__________________________________________________

Прошу выдать аварийный ордер на производство земляных работ _________________________________________________________________________ ________

(вид и место работ)

____________________________________________________________________ _____

Ответственный за производство работ от заказчика ________________________

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

Ответственный за производство работ от подрядной организации ____________

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

Срок выполнения работ с ________________ по ________________.

Восстановление нарушенного благоустройства в установленные в ордере сроки гарантирую.

Приложение:

- копия исполнительной схемы сети инженерно-технического обеспечения объекта с указанием места производства земляных работ.

Заявитель __________________________________________ _________

фамилия, имя, отчество (для граждан); подпись фамилия, имя, отчество, должность руководителя, печать (для юридических лиц)

"___"________________г.

Документы принял _______________________________________ _________

фамилия, имя, отчество, должность подпись

"___"________________г.