Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Постановлением мэрии г. Ярославля от 23 ноября 2016 г. N 1663 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня, следующего за днем официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту

(с изменениями от 4 марта 2014 г.,
21 июля 2015 г., 23 ноября 2016 г.)

В комиссию по установлению пенсии за выслугу лет

_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_______________________________________________

паспорт _______________ N _____________________

выдан _______________________________________

_________________ "_____" ______________ 20___ г.

(наименование выдавшего органа, дата выдачи)

страховое свидетельство государственного пенсионного

страхования N ______________________

адрес:____________________________________________________

____________________________________ телефон:

_______________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Ярославской области "О муниципальной службе в Ярославской области" прошу назначить мне, замещавшему должность муниципальной службы,

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(наименование должности муниципальной службы, по которой рассчитывается среднемесячный заработок)

____________________________________________________________________ __________,

(наименование структурного подразделения мэрии города Ярославля, муниципального органа)

уволенному с муниципальной службы по основанию ________________________________

____________________________________________________________________ __________

(указывается основание увольнения муниципального служащего или достижение пенсионного возраста )

пенсию за выслугу лет.

Обязуюсь сообщать в комиссию по установлению пенсий за выслугу лет о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление, прекращение или изменение размера пенсии за выслугу лет, в течение 5 дней со дня их наступления.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _________________________________

____________________________________________________________________ __________

(наименование кредитной организации)

на мой счет N _________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

__________________________________________________________________

"___" ________________ 20___ г. _______________________

(подпись заявителя)

"___" __________ 20___ г. __________________________ ____________________

(дата приема заявления) (подпись лица, принявшего заявление) (И.О. Фамилия)