Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту

В комиссию по предоставлению субсидии общественным

объединениям, осуществляющим на территории города

Ярославля деятельность по реализации вопросов

местного значения на оказание муниципальных услуг

в части реализации общегородских общественно

значимых мероприятий и тематических конкурсов

Заявление

____________________________________________________________________ __________

(полное и сокращенное наименование общественного объединения)

____________________________________________________________________ __________,

действующего на основании:

устава иное (указать вид документа) ____________________________________

Место нахождения (юридический адрес): __________________________________________

____________________________________________________________________ __________

Банковские реквизиты:

ИНН ______________________________	КПП ____________________________________
р/с _________________________________	к/с ______________________________________
Название банка _____________________	БИК ____________________________________

В лице _______________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. полностью)

дата рождения _____ _______________ 19___ г.

моб. тел. ______________, тел/факс ____________________, e-mail ____________________,

действующего от имени юридического лица:

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности _____________________________________________

Прошу предоставить субсидию в размере ________________ руб. на проведение общегородских общественно значимых мероприятий в 20____ году по направлению _______________________________________________________________

с количеством участников ______ человек.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил (а).

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе на передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего заявления. Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

_________________ _____________________ __________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (И.О. Фамилия)

Приложение
к заявлению

Перечень
документов, приложенных к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Мною, ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя,

____________________________________________________________________ ________________,

(полное название общественного объединения)

представлены ___________________ документы в ________ экз. на __________ листах

(число, месяц, год)

согласно перечню:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов		Примечание
		Копия	Оригинал
	Итого общее количество листов:

Документы сдал:

________________________ __________________ __________________________

(должность) (подпись) (И.О. Фамилия)

Документы принял работник отдела по связям с общественностью управления организационной работы, муниципальной службы и связям с общественностью мэрии города Ярославля:

________________________ __________________ __________________________

(должность) (подпись) (И.О. Фамилия)