Приложение 6 к регламенту. Заявление о приемке работ

Приложение 6
к регламенту

                             В департамент архитектуры и развития________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             территорий города мэрии города Ярославля____

                             муниципального образования)

                                Заявление

                             о приемке работ

от ______________________________________________________________________

            (для физических лиц указать: фамилию, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

   реквизиты документа, удостоверяющего личность, индекс и адрес места

_________________________________________________________________________

  жительства, номер телефона; для юридических лиц указать: наименование,

_________________________________________________________________________

     организационно-правовую форму, индекс и адрес места нахождения,

_________________________________________________________________________

номер телефона; для уполномоченного лица указать: фамилию, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

     реквизиты доверенности или документа, удостоверяющего полномочия

_________________________________________________________________________

                       и прилагаемого к заявлению)

_________________________________________________________________________

Информирую о завершении _________________________________________________

                           (перепланировки, переустройства, иных работ)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

произведенных в помещении, расположенном по адресу: индекс _____________,

Ярославская область, город Ярославль, ___________________________________

                                             (указать полный адрес:

_________________________________________________________________________

     улица, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

на основании ____________________________________________________________

                      (указать реквизиты уведомления о переводе)

_________________________________________________________________________

и прошу организовать приемку указанных работ.

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

                          (перечень документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, подавшего заявление:

"____"_____________ 20___ г.  _________   _______________________________

          (дата)              (подпись)   (расшифровка подписи заявителя)

Подпись лица, принявшего заявление:

"____"_____________ 20___ г.  _________   _______________________________

          (дата)              (подпись)   (расшифровка подписи заявителя)