Приложение 5. Перечень жилых помещений, подлежащих осмотру представителями МБУ "Цент развития" и УСЗНиТ

Приложение 5
к Программе

Форма

                                 Перечень

           жилых помещений, подлежащих осмотру представителями

                       МБУ "Цент развития" и УСЗНиТ

                   от "_____" __________________20___г.

N п/п	Ф.И.О. заявителя	Дата принятия заявления	Адрес жилого помещения	Основания пользования жилым помещением (собственность, найм, пользование)	Должность и Ф.И.О. представителя МБУ "Многофункциональный центр развития города Переславля-Залесского"	Контактный телефон, факс	Информация о лице, ответственном за содержание общего имущества в многоквартирном доме (наименование, телефон, факс)
1	2	3	4	5	6	7	8

Директор департамента

жилищно-коммунального

хозяйства и инфраструктуры

Ярославской области     _________________  _____________________________

                            (подпись)          (расшифровка подписи)

Ф.И.О., телефон исполнителя ____________________________________________