Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту

В отдел социальных выплат ___________ района МКУ

"Центр социальных выплат" города Ярославля"

от____________________________________________,

дата рождения: ________________________________,

проживающего (ей) по адресу: ___________________,

______________________________________________,

______________________________________________,

паспорт____ N ________________________________,

выдан ________________________________________,

дата выдачи ___________________________________,

СНИЛС_______________________________________

Заявление

Прошу назначить (пересчитать) ежемесячную выплату социально благополучным многодетным семьям при рождении одновременно троих и более детей после 1 января 2009 года на территории города Ярославля (далее - ежемесячная выплата).

Для назначения ежемесячной выплаты предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров

Сведения о составе семьи

N п/п	Статус	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес

Ранее ежемесячная выплата не назначалась/назначалась (указать где и по какой категории________________________________________________________________ _____.

В настоящее время работаю/нигде не работал и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Обязуюсь сообщить в отдел социальных выплат ___________ района МКУ "Центр социальных выплат" города Ярославля" обо всех изменениях, влияющих на выплату ежемесячной выплаты (перемена места жительства, изменение состава семьи, смена категории получателя и др.) в течение месяца.

________________

(подпись)

Прошу перечислять причитающуюся выплату через организации федеральной почтовой связи либо через отделения кредитной организации (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _________________________________.

"___"_____________20__г. ________________________

(подпись заявителя)

Документы принял: "___"_____________20__г. ________________________

(подпись специалиста)

Зарегистрировано N __________________