Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту

В отдел социальных выплат ________________ района МКУ "Центр социальных выплат" города Ярославля"

от____________________________________________,

дата рождения: ________________________________,

проживающего (ей) по адресу: ___________________,

______________________________________________,

______________________________________________,

паспорт___________ N _________________________,

выдан_________________________________________

дата выдачи ___________________________________,

СНИЛС_______________________________________

Заявление

Прошу назначить (пересчитать) ________________ по данным __________________

____________________________________________________________________ __________.

Для назначения ежемесячной выплаты предоставляю следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров

Сведения о составе семьи

N п/п	Статус	Ф.И.О	Дата рождения	Адрес

Ранее пособие не назначалось / назначалось _________________________________.

(указать где и по какой категории)

________________________________.

(подпись)

Прошу перечислять причитающуюся выплату через организации федеральной почтовой связи либо через отделения кредитной организации (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ________________________.

"___"_____________20__г. ________________.

(подпись заявителя)

Документы принял

"___"_____________20__г. ________________

(подпись специалиста)

Зарегистрировано N __________

Расписка-уведомление N_______________

Заявление и документы принял

"___"_____________20__г. ________________ ________________

(подпись специалиста) (И.О. Фамилия)

Обязуюсь сообщить в отдел социальных выплат Центра обо всех изменениях, влияющих на выплату ежемесячной выплаты (перемене места жительства, изменении состава семьи, смене категории получателя и др.), в течение месяца.

________________

(подпись)