Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю

Приложение 4
к приказу
департамента образования
Ярославской области
от 25 июля 2016 г. N 16-нп

Форма

Департамент образования Ярославской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности или приложение N_______ к лицензии от "________"_________________ 20_____года, N_______________, серия__________________, номер бланка ______________________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданную ____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (нужное отметить "V")1:

изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в приложении к лицензии на осуществление образовательной деятельности (указывается этот адрес);

изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному или нескольким адресам мест её осуществления (указываются адреса, по которым прекращена образовательная деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена);

изменением перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

изменением перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ в случае прекращения лицензиатом реализации одной или нескольких образовательных программ

по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по подвидам

дополнительного образования (нужное вписать или отметить "V").

Общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное обучение.

Дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2
	Дополнительное образование детей и взрослых

Фамилия, имя и отчество (в случае если имеется) лицензиата: ______________________

____________________________________________________________________ _________

Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата:_________________________

____________________________________________________________________ _________

(паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес места жительства лицензиата: _____________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата:

____________________________________________________________________ _________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: ____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Данные документа, подтверждающего факт внесения новых сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей2:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учёт в налоговом органе: _______________

____________________________________________________________________ ___________

(указываются дата постановки на учёт лицензиата в налоговом органе и реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учёт лицензиата)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату лицензиатом государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ________________________

____________________________________________________________________ __________

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности: __________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности3: _________

____________________________________________________________________ __________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности3: _______________

____________________________________________________________________ __________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (заполняется при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)3 :___________________________

____________________________________________________________________ __________

Прошу направить следующую информацию по вопросам лицензирования в электронной форме (заполняется при необходимости): _______________________________________________________

Прошу выдать следующие документы в форме электронных документов (заполняется при необходимости): ______________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата:______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата:_____________________________________________

Адрес официального сайта лицензиата в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

____________________________________________________________________ __________

Дата заполнения: "_____" ______________ 20 ___ года

М.П.		___________________		___________________
		(подпись лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)

1. Сведения вносятся в зависимости от основания для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности.

2. Заполняется в случае изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.

3. Заполняется в случае переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в приложении к лицензии, либо при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ, не указанных в приложении к лицензии.