Приложение 8. Заявление о предоставлении сведений о лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение 8
к приказу
департамента образования
Ярославской области
от 25 июля 2016 г. N 16-нп

Форма

Департамент образования Ярославской области

_________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
___________________________________________
(указываются наименование, адрес места нахождения, телефон,
адрес электронной почты юридического лица /
Ф.И.О., телефон, адрес электронной почты,
почтовый адрес физического лица)

Заявление
о предоставлении сведений о лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения о лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, выданной департаментом образования Ярославской области, по имеющимся данным*:

Реквизиты лицензии _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Наименование юридического лица (полное и (или) сокращенное)/ фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя _______________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________________

Прошу направить следующую информацию в электронной форме (заполняется при необходимости): _________________________________________________________________________

Дата заполнения: "____" ______________ 20 _____ года

(наименование должности руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)

М.П.

* Заполняются только те сведения, по которым у заявителя имеется информация.