Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу

Приложение 1
к приказу
департамента образования
Ярославской области
от 25 июля 2016 г. N 16-нп

Форма

Департамент образования Ярославской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

____________________________________________________________________ ___

(указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование

(в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии в соответствии с уставом юридического лица)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии: _______________________

Адрес места нахождения соискателя лицензии: ______________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии:

____________________________________________________________________ _____

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц: _________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ _____

(указываются код причины (КПП) и дата постановки на учёт соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учёт соискателя лицензии)

по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать или отметить "V").

Общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей*	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение.

Дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Сведения о филиале(ах) соискателя лицензии (информация указывается для каждого филиала отдельно):

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии:___________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии: _____________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе по месту нахождения филиала: ___________________________________________________________

(указываются код причины (КПП) и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать или отметить "V"):

Общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей*	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение.

Дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: _______________________

____________________________________________________________________ _________

Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности:

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________ ___

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности:

____________________________________________________________________ _________

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (заполняется в случае, если соискателем лицензии является образовательная организация): _____________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (заполняется при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств): _____________________________

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну):__________________________________________________________________ _

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций:_____________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ _

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 года N 2487-I "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации")

Прошу направить следующую информацию по вопросам лицензирования в электронной форме (заполняется при необходимости): _____________________________________________

____________________________________________________________________ _

Прошу выдать следующие документы в форме электронных документов (заполняется при необходимости): _____________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: ____________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии: ____________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: ___________________________

____________________________________________________________________ _

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии: ___________________

____________________________________________________________________ _

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии: ____________________

Адрес официального сайта соискателя лицензии в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": ___________________________________________________________________

Дата заполнения:

"

"

20

года

(наименование должности руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.

*Заполняется в соответствии с перечнями профессий и специальностей среднего профессионального образования, утверждёнными Министерством образования и науки Российской Федерации.