Приложение 10. Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам

Приложение 10
к приказу
департамента образования
Ярославской области
от 25 июля 2016 г. N 16-нп

Форма

Справка
о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам

____________________________________________________________________ ________

(указывается полное наименование или Ф.И.О. (последнее при наличии) соискателя лицензии (лицензиата))

____________________________________________________________________ _______

(указывается полное наименование филиала1 соискателя лицензии (лицензиата))

I. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями2

N п/п	Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения, территории	Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные, помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное), территорий с указанием площади (кв. м)	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование)	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества	Документ - основание возникновения права (наименование документа, реквизиты и сроки действия)	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости	Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности	Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности3
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.
3.

II. Обеспечение образовательной деятельности помещением с соответствующими условиями для работы медицинских работников3

N п/п	Помещение(я) с соответствующими условиями для работы медицинских работников	Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м)	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование)	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества	Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, которое предполагается использовать для осуществления медицинской деятельности	Реквизиты лицензии на осуществление медицинской деятельности
1	2	3	4	5	6	7	8

III. Обеспечение образовательного процесса оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий, объектами физической культуры и спорта по заявленной к лицензированию образовательной деятельности по реализации образовательных программ

N п/п	Наименование образовательной услуги по реализации образовательной программы (по перечню4), наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом	Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования	Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)	Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям5
1	2	3	4	5
1.	Наименование образовательной услуги:
	Предметы, дисциплины (модули):
2.	Наименование образовательной услуги
	Предметы, дисциплины (модули):

Дата заполнения "____ " _____________ 20__ года

(наименование должности руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата))		(подпись руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата))		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата))

М.П.

1. Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).

2. Сведения о лицензиате вносятся только в отношении новых адресов мест осуществлении образовательной деятельности либо в отношении помещений и территорий, которые лицензиат планирует использовать для обеспечения образовательной деятельности по реализации новых образовательных программ.

3. Заполняется в случае, если соискателем лицензии (лицензиатом) является образовательная организация.

4. Наименование образовательной услуги по реализации образовательной программы указывается в соответствии с приложением к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утверждённому постановлением Правительства Российской Федерации от 28 октября 2013 года N 966 "О лицензировании образовательной деятельности".

5. Заполняется соискателем лицензии (лицензиатом) при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств.