Приложение 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги "Лицензирование образовательной деятельности" документах

Приложение 5
к приказу
департамента образования
Ярославской области
от 25 июля 2016 г. N 16-нп

Форма

Департамент образования Ярославской области

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги "Лицензирование образовательной деятельности" документах

Прошу исправить допущенные опечатки и (или) ошибки в выданных в результате предоставления государственной услуги документах и произвести замену бланка лицензии (временной лицензии, дубликата лицензии) и (или) бланка приложения (бланков приложений) N ____ к лицензии (временной лицензии, дубликату лицензии) от "_____"____________ 20___года N ______________, серия ______________, номер бланка ____________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной(ых) ____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата: _______________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата: _______________________________________________

Адрес официального сайта лицензиата в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

____________________________________________________________________ _____________

Дата заполнения: "____" ______________ 20 _____ года

(наименование должности руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.