Приложение 9. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение 9
к приказу
департамента образования
Ярославской области
от 25 июля 2016 г. N 16-нп

Форма

Департамент образования Ярославской области

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

Сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией) на осуществление образовательной деятельности от "____" __________ 20___ года N _____________, серия _______________, номер бланка _________________________________________________________________________ ______,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) __________________________________________________________________

выданной____________________________________________________________ ____

(наименование лицензирующего органа)

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) / фамилия, имя и отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан) лицензиата:________________________

____________________________________________________________________ ______

Адрес места нахождения/адрес места жительства лицензиата: ___________________

____________________________________________________________________ ______

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _____________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

Прошу направить следующую информацию в электронной форме (заполняется при необходимости):__________________________________________________________ _________

Номер телефона (факса) лицензиата: __________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата: _________________________________________

Адрес официального сайта лицензиата в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

____________________________________________________________________ _______

Дата заполнения: "____" ______________ 20 _____ года

(наименование должности руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата / подпись лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата / фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)

М.П.