Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю

Приложение 2
к приказу
департамента образования
Ярославской области
от 25 июля 2016 г. N 16-нп

Форма

Департамент образования Ярославской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

____________________________________________________________________ ____

(указываются фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество соискателя лицензии)

Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан): ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Адрес места жительства соискателя лицензии: ________________________________

____________________________________________________________________ _____

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

____________________________________________________________________ _____

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе:

____________________________________________________________________ ______

(указываются дата постановки на учёт соискателя лицензии в налоговом органе и реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учёт соискателя лицензии)

по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по подвидам дополнительного образования (нужное вписать или отметить "V").

Общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное обучение.

Дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2
	Дополнительное образование детей и взрослых

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

____________________________________________________________________ ___

Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности:

____________________________________________________________________ ____

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности (указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):______________________________

____________________________________________________________________ _____

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств): ________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Прошу направить следующую информацию по вопросам лицензирования в электронной форме (заполняется при необходимости):

____________________________________________________________________ _____

Прошу выдать следующие документы в форме электронных документов (заполняется при необходимости): _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: ________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: _______________________________

Адрес официального сайта соискателя лицензии в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": _____________________________________________________________________

Дата заполнения: "____" ___________ 20___ года

М.П.

______________________ _____________________

(подпись соискателя лицензии) (фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии)