Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению о выдаче градостроительного
плана земельного участка

Директору Департамента архитектуры и градостроительства

Администрации городского округа город Рыбинск

Л.В. Тихоновой

Адрес Департамента: Ярославская область,

г. Рыбинск, ул. Крестовая, д. 77

Согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных))

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие департаменту архитектуры и градостроительства Администрации городского округа город Рыбинск на обработку и использование моих персональных данных в целях подготовки и выдачи градостроительного плана земельного участка (отказа в выдаче градостроительного плана земельного участка).

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- фамилия, имя отчество;

- адрес место нахождения заявителя;

- адрес для направления корреспонденции заявителю;

- номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

- адрес электронной почты;

- номер телефона/факса;

- сведения об объекте недвижимости, земельном участке.

Настоящим даю департаменту архитектуры и градостроительства Администрации городского округа город Рыбинск согласие на осуществление любых действий в отношении персональных данных, включая: сбор, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с ними.

Обработка персональных данных будет осуществляться департаментом архитектуры и градостроительства Администрации городского округа город Рыбинск с применением следующих способов: хранение, запись на электронные носители и их хранение.

Данное согласие дано на срок, необходимый для подготовки градостроительного плана земельного участка (отказа в выдаче градостроительного плана земельного участка), и срок действия градостроительного плана земельного участка или до даты получения заявителем отказа в выдаче градостроительного плана земельного участка.

Примечание:

Данное согласие может быть отозвано путем подачи заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных в очной и заочной формах.

Отзыв согласия на обработку персональных данных является основание для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги.

Подпись заявителя ________________ ______________________

(подпись) (И.О. Фамилия)