Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к стандарту качества муниципальной услуги
"Оказание психолого-педагогической и
медико-социальной помощи детям"

Директору МОУ ППМС "Центр помощи детям"

Е.И. Кагнер

Заявление
_____________________________________________________
(официальное название учреждения)

просим организовать в МОУ ППМС "Центр помощи детям" коррекционно-развивающие занятия для следующих учащихся в _________________________________________ учебном году

N	Фамилия, имя ребенка	Год рождения	Домашний адрес	Класс	N протокола предыдущего обследования, дата выдачи	Согласие родителей (подпись, расшифровка)

Дата, подпись руководителя учреждения

Печать

Директор Департамента образования

Р.А. Брядовая