Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к регламенту

Форма
(утв. ПостановлениемПравительства
Российской Федерации
от 28 апреля 2005 г. N 266)

В ____________________________________

(наименование органа местного самоуправления

____________________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

___________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

___________________________________________________________________

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

___________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: именование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

___________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ____________________________________

___________________________________________________________________

Прошу разрешить ___________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды -

___________________________________________________________________

нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ____ 20__ г. по "__" _____ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в _______ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" __________ ____ г. N ______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

___________________________________________________ на ___ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ____________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 20__ г. __________________ _______________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. __________________ _______________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ________________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении документов "__" ________________ 200_ г. N _______________

Расписку получил "__" ________________ 200_ г. ____________________________

(подпись заявителя)

_________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)

Я ____________________________________________________________ в соответствии с требованиями п. 1 ст. 6, п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку Управлением ЖКХ, транспорта и связи администрации РМР, адрес: 152903, Ярославская обл., г. Рыбинск, ул. Бр. Орловых, д. 1а, моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в целях предоставления услуги по согласованию перепланировки и (или) переустройства жилого помещения.

Уведомлен (а) и согласен (-на) с тем, что в целях обеспечения исполнения нормативных правовых актов по предоставлению услуги по согласованию переустройства и (или) перепланировки жилого помещения, а также в случае необходимости мои данные и документы будут представляться структурным подразделениям администрации Рыбинского муниципального района, государственным органам, органам местного самоуправления, организациям.

__________________

(подпись, дата)