Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3
к регламенту

Форма

Акт
обследования помещения

N ______________________

___________________________ (дата)

____________________________________________________________________ ______________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная в соответствии постановлением Главы Рыбинского муниципального района от 28.08.2006 N 140 "О создании комиссии по оценке непригодности жилых домов (жилых помещений) муниципального жилищного фонда для проживания", в составе председателя

____________________________________________________________________ ______________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________ ______________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________.

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

________________________________ __________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

__________________________________ _______________________________

(подпись) (ф.и.о.)

__________________________________ _______________________________

(подпись) (ф.и.о.)

__________________________________ _______________________________

(подпись) (ф.и.о.)

__________________________________ _______________________________

(подпись) (ф.и.о.)

__________________________________ _______________________________

(подпись) (ф.и.о.)

__________________________________ _______________________________

(подпись) (ф.и.о.)