Приложение N 1. Заявление на выдачу специального разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение N 1
к Административному регламенту

В управление жилищно-коммунального хозяйства, транспорта и связи

администрации Рыбинского муниципального района

Заявление
на выдачу специального разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Прошу оформить специальное разрешение для движения транспортного средства, осуществляющего перевозку __________________________ груза.

Для оформления специального разрешения сообщаю (-ем) следующие сведения:

1. Наименование заявителя: (фамилия, имя, отчество, паспортные данные - для физического лица, в т.ч. индивидуального предпринимателя; полное наименование и организационная форма - для юридического лица)

____________________________________________________________________ _________________________

2. Местонахождение заявителя: (юридический адрес/почтовый адрес)_____________________________

____________________________________________________________________ _____________________

3. Телефон/факс заявителя: ________________________________________________________________

4. Адрес электронной почты заявителя: ___________________________________________________

5. Банковские реквизиты: __________________________________________________________________

Расчетный счет N _________ ___________ К/с ____________________________________________

ИНН __________________ _________________ КПП ___________________________________

6. Маршрут движения: ________________________________________________________________

7. Вид необходимого разрешения: разовое на ___ перевозок по маршруту с ______ по________________

на определенный срок на ___ перевозок по маршруту с ______ по ________________________________

8. Сведения о грузе:

8.1. Категория груза: _____________________________________________________________________

8.2. Наименование, габариты, масса: ________________________________________________________

9. Параметры автопоезда:

9.1. Состав (марка, модель транспортного средства и прицепа, регистрационный номер) _________________

9.2. Полная масса с грузом: ________ т, в т.ч. масса тягача т, масса прицепа (полуприцепа) ________ т

9.3. Расстояние между осями: __ 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8

9.4. Нагрузки на оси: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

9.5. Габариты: длина _____ м, ширина _____ м, высота _____ м; радиус поворота с грузом _____ м

9.6. Предполагаемая скорость движения автопоезда:___________ км/ч

9.7. Вид сопровождения: _______________________________________________________________

10. Схема автопоезда

11. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Даю/даем согласие на обработку моих /наших персональных данных управлением жилищно-коммунального хозяйства, транспорта и связи администрации Рыбинского муниципального района в целях выдачи специального разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза.

_____________________________________________

(должность, Ф.И.О. лица, подавшего заявление)

_____________________________________________

(дата подписания заявления)