Приложение 1. Заявка на участие в публичном конкурсе общественно значимых социально-экономических проектов

Приложение 1
к Административному регламенту

Заявка
на участие в публичном конкурсе общественно значимых социально-экономических проектов

1. Общие сведения

1. Название организации-заявителя (с указанием организационно-правовой формы) ___________________________________________________ 2. Название проекта ___________________________________________________________________________ 3. Руководитель проекта _______________________________________________________________________ 4. Контактная информация, включающая: почтовый (с индексом) адрес организации; номера телефона, факса (с кодом населенного пункта); адрес электронной почты _____________________________________________________________________________________________ Почтовый (с индексом) адрес организации _____________________________________________________________________________________________ Номера телефона, факса (с кодом населенного пункта) ____________________________________________________________________________________________ Адрес электронной почты(если есть) 5. Банковские реквизиты организации __________________________________________________________ ИНН/КПП организации _____________________________________________________________________________________ Расчетный счет (рублевый) _____________________________________________________________________________________ Наименование банка ____________________________________________________________________________________ Место нахождения банка ___________________________________________________________________________________ Корреспондентский счет __________________________________________________________________________________ БИК банка Настоящим подтверждаю, что организация-заявитель не находится в процессе ликвидации, реорганизации или банкротства. Руководитель организации ____________________________________________________________________ (подпись) (ФИО) м.п. 2. Описание проекта 2.1. Аннотация проекта (не более 1/3 страницы) 2.2. Описание проблем (ы), решению/снижению остроты которой (ых) посвящен проект, обоснование социальной значимости проекта (не более 1 страницы) 2.3. Основные целевые группы, на которые направлен проект 2.4. Основные цели и задачи проекта 2.5. Описание позитивных изменений 2.6. Стоимость проекта. Общая стоимость проекта: _____________________________________________________________ Объем запрашиваемых средств: ________________________________________________________ 2.7. Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта (если таковые есть) с указанием их доли. N п\п Дата финансирования в тыс. рублей Организации, участвующие в финансировании 2.8. Календарный план реализации проекта (поэтапный): Наименование этапов, мероприятий Сроки начала и окончания (мм.гг) Ожидаемые итоги 2.9. Обоснованная смета проекта на запрашиваемую сумму: N п/п Статья расходов Сумма расходов, (руб.) Обоснование необходимости статьи 1. 2. ... Итого: Руководитель организации __________________________________________________ (подпись) (ФИО) Главный бухгалтер организации-заявителя __________________________________________________ (подпись) (ФИО) м.п. 3. Информация о деятельности организации 3.1 Количество членов организации (если имеются; по состоянию на последний отчетный период) ______________________________________________________________________________________ Физические лица ______________________________________________________________________________________ Юридические лица 3.2. Количество сотрудников (по состоянию на последний отчетный период) _____________________________________________________________________________________ На постоянной основе _____________________________________________________________________________________ Временные 3.3. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы _____________________________________________________________________________________ Краткое описание с количественными показателями основных ресурсов (помещение, оборудование и т.д.) 3.4. Доходы и поступления организации за предыдущий год _____________________________________________________________________________________ в рублях 3.5. Источники доходов и поступлений организации (в тыс. рублей) _____________________________________________________________________________________ Взносы учредителей, членов _____________________________________________________________________________________ Собственная хозяйственная деятельность _____________________________________________________________________________________ Финансирование из бюджетных источников субъектов федерации _____________________________________________________________________________________ Финансирование из местных (муниципальных) бюджетов _____________________________________________________________________________________ другое (указать что именно) 3.6. Расходы организации за предыдущий год (в тыс. рублей) _____________________________________________________________________________________ Оплата труда (штатные, внештатные сотрудники, привлеченные специалисты) _____________________________________________________________________________________ Аренда офиса, коммунальные платежи _____________________________________________________________________________________ Оплата услуг связи _____________________________________________________________________________________ Транспортные расходы, командировки _____________________________________________________________________________________ Приобретение оборудования и комплектующих _____________________________________________________________________________________ Социальная и благотворительная помощь _____________________________________________________________________________________ Проведение мероприятий (конференций, совещаний, семинаров и др.) _____________________________________________________________________________________ Налоги, взносы, обязательные платежи _____________________________________________________________________________________ Другое (указать, что именно) 3.7. Основные реализованные программы/проекты за последние 5 лет _____________________________________________________________________________________ Период выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов Руководитель организации ______________________________________________________________________ (подпись) (ФИО)