Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу

Приложение 3
к приказу департамента
образования Ярославской области
от 16 января 2014 г. N 2-нп

Форма

Департамент образования Ярославской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу

Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной деятельности или приложение(я) N ____ к лицензии от "____"_________________ 20_____г. N _______________, серия__________________, номер бланка ______________________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)1

выданную(ые) _________________________________________________________________________ _

(наименование лицензирующего органа)

в связи с _________________________________________________________________________ ______

(указывается основание2 для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата): ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

(сведения указываются в соответствии с уставом юридического лица)

Организационно-правовая форма лицензиата: _______________________________________________

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

Адрес места нахождения лицензиата: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________________

(адрес места нахождения лицензиата указывается в соответствии с уставом юридического лица)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата: __________

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН): __________

____________________________________________________________________ ___________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Данные документа, подтверждающего факт внесения новых сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц3: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе: _______________________

____________________________________________________________________ ___________________

(код причины (КПП) и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по оказанию образовательных услуг (нужное отметить "V"):

реализация основной общеобразовательной программы дошкольного образования;

реализация основной общеобразовательной программы начального общего образования;

реализация основной общеобразовательной программы основного общего образования;

реализация основной общеобразовательной программы среднего общего образования;

реализация основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования - программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих4:

N п/п	Код направления подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Наименования направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Квалификация
1	2	3	4
1.
2.
3.

реализация основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования - программы подготовки специалистов среднего звена4:

N п/п	Код направления подготовки специалистов среднего звена	Наименования направлений подготовки специалистов среднего звена	Квалификация
1	2	3	4
1.
2.
3.

реализация основной программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих4:

N п/п	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего	Квалификация5
1	2	3	4
1.
2.
3.

реализация основной программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих4:

N п/п	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего	Квалификация5
1	2	3	4
1.
2.
3.

реализация основной программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих4:

N п/п	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего	Квалификация5
1	2	3	4
1.
2.
3.

реализация дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных общеразвивающих программ;

реализация дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных предпрофессиональных программ;

реализация дополнительных профессиональных программ повышения квалификации;

реализация дополнительных профессиональных программ профессиональной переподготовки.

Сведения о филиале(ах) лицензиата (информация указывается для каждого филиала отдельно).

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата: _________________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата:______________________________________________________________ ______________________

____________________________________________________________________ ___________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала: _________________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ___________________

(код причины (КПП) и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

по оказанию образовательных услуг (нужное отметить "V"):

реализация основной общеобразовательной программы дошкольного образования;

реализация основной общеобразовательной программы начального общего образования;

реализация основной общеобразовательной программы основного общего образования;

реализация основной общеобразовательной программы среднего общего образования;

реализация основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования - программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих4:

N п/п	Код направления подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Наименования направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Квалификация
1	2	3	4
1.
2.
3.

реализация основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования - программы подготовки специалистов среднего звена4:

N п/п	Код направления подготовки специалистов среднего звена	Наименования направлений подготовки специалистов среднего звена	Квалификация
1	2	3	4
1.
2.
3.

реализация основной программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих4:

N п/п	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего	Квалификация5
1	2	3	4
1.
2.
3.

реализация основной программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих4:

N п/п	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего	Квалификация5
1	2	3	4
1.
2.
3.

реализация основной программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих4:

N п/п	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего	Квалификация5
1	2	3	4
1.
2.
3.

реализация дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных общеразвивающих программ;

реализация дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных предпрофессиональных программ;

реализация дополнительных профессиональных программ повышения квалификации;

реализация дополнительных профессиональных программ профессиональной переподготовки.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиата за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности: ___________________________

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности6: ______________________________________

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности6: _________________________

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (заполняется в случае, если лицензиатом является образовательная организация)6: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)6: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

Прошу направить следующую информацию по вопросам лицензирования в электронной форме (заполняется при необходимости): ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________________

Прошу выдать следующие документы в форме электронных документов (заполняется при необходимости): _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

Номер телефона (факса) лицензиата: _______________________________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата: _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата: ______________________________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата: ______________________________________________

Дата заполнения: "____" ____________________ 20__г.

(наименование должности руководителя организации)		(подпись руководителя организации)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

1 В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.

2 Перечень оснований для переоформления лицензии:

- реорганизация юридического лица в форме преобразования;

- реорганизация юридических лиц в форме присоединения при наличии лицензии у присоединяемого юридического лица;

- реорганизация юридических лиц в форме их слияния при наличии лицензии у одного реорганизованного юридического лица или лицензий у нескольких реорганизованных юридических лиц;

- изменение наименования юридического лица;

- изменение адреса места нахождения юридического лица;

- изменение адресов мест осуществления образовательной деятельности в случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления (указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена);

- изменение адресов мест осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии (указывается этот адрес);

- изменение перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ при прекращении лицензиатом реализации одной или нескольких образовательных программ (указываются образовательные программы, реализация которых прекращается);

- изменение перечня оказываемых образовательных услуг по реализации образовательных программ при намерении лицензиата реализовывать новые образовательные программы (указываются эти образовательные программы);

- изменение наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии (указываются сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы и ее новое наименование).

3 Заполняется в случаях реорганизации лицензиата в форме преобразования, изменения его наименования, адреса места нахождения, а также в случае реорганизации лицензиата в форме присоединения к нему юридического лица.

4 Реализация образовательных программ осуществляется в соответствии с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации.

5 В графе "Квалификация" для профессий рабочих указываются присваиваемые по результатам профессионального обучения квалификационные разряды, для должностей служащих -категории, классы классификации.

6 Указываются в случае переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги, не указанные в лицензии.