Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю

Приложение 4
к приказу департамента
образования Ярославской области
от 16 января 2014 г. N 2-нп

Форма

Департамент образования Ярославской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю

Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной деятельности (или приложение(я) N _______ к лицензии от "___"______________ 20___г., N _______________, серия__________________, номер бланка ______________________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданную(ые) _________________________________________________________________________ _

(наименование лицензирующего органа)

в связи с _________________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ___________________

(указывается основание1 для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

____________________________________________________________________ ___________________

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата:___________________________________

____________________________________________________________________ ___________________

(паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес места жительства лицензиата: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата: ___________

____________________________________________________________________ ___________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________________________ _____

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей: ________________________________

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Данные документа, подтверждающего факт внесения новых сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей2: _______________

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе: _______________________

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

(код причины (КПП) и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по оказанию образовательных услуг (нужное отметить "V"):

реализация основной общеобразовательной программы дошкольного образования;

реализация основной общеобразовательной программы начального общего образования;

реализация основной общеобразовательной программы основного общего образования;

реализация основной общеобразовательной программы среднего общего образования;

реализация основной программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих3:

N п/п	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего	Квалификация4
1	2	3	4
1.
2.
3.

реализация основной программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих3:

N п/п	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего	Квалификация4
1	2	3	4
1.
2.
3.

реализация основной программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих3:

N п/п	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего	Квалификация4
1	2	3	4
1.
2.
3.

дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные общеразвивающие программы;

дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные предпрофессиональные программы;

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиата за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности: ___________________________

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности5: ______________________________________

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности5: ________________________

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)5:________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

Прошу направить следующую информацию по вопросам лицензирования в электронной форме (заполняется при необходимости):__________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ___________________

Прошу выдать следующие документы в форме электронных документов (заполняется при необходимости): _________________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ___________________

Номер телефона (факса) лицензиата:_______________________________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата:_______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата:______________________________________________________

Адрес электронной почты филиала: ________________________________________________________

Дата заполнения: "____" ____________________ 20__г.

М.П.
		(подпись индивидуального предпринимателя)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

1 Перечень оснований для переоформления лицензии:

- изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

- изменение места жительства индивидуального предпринимателя;

- изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

- изменение адресов мест осуществления образовательной деятельности в случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления (указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена);

- изменение адресов мест осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии (указывается этот адрес);

- изменение перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ при прекращении лицензиатом реализации одной или нескольких образовательных программ (указываются образовательные программы, реализация которых прекращается);

- изменение перечня оказываемых образовательных услуг по реализации образовательных программ при намерении лицензиата реализовывать новые образовательные программы (указываются эти образовательные программы).

2 Заполняется в случае изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.

3 Реализация образовательных программ осуществляется в соответствии с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации.

4 В графе "Квалификация" для профессий рабочих указываются присваиваемые по результатам профессионального обучения квалификационные разряды, для должностей служащих - категории, классы классификации.

5 Указываются в случае переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии либо при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги, не указанные в лицензии.