Приложение 5. Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам

Приложение 5
к приказу департамента
образования Ярославской области
от 16 января 2014 г. N 2-нп

Форма

Справка
о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам

____________________________________________________________________ ______________

(указывается полное наименование или Ф.И.О. (последнее при наличии) соискателя лицензии (лицензиата)

____________________________________________________________________ _______________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)

I. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями

N п/п	Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения, территории	Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные, помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное), территорий с указанием площади (кв. м)	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества	Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
	Всего (кв. м):		X	X	X	X

Примечание: реквизиты заключений, выданных органами, осуществляющими государственный пожарный надзор, указываются только для образовательных организаций.

II. Обеспечение образовательной деятельности помещениями для медицинского обслуживания и питания

N п/п	Помещения для медицинского обслуживания и питания	Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м)	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества	Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
1	2	3	4	5	6
1.	Помещения для медицинского обслуживания обучающихся, воспитанников и работников
2.	Помещения для питания обучающихся, воспитанников и работников

III. Обеспечение образовательного процесса оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий, объектами физической культуры и спорта по заявленной к лицензированию образовательной деятельности по реализации образовательных программ

N п/п	Наименование образовательной услуги по реализации образовательной программы (по перечню*), наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом	Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования	Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование
1	2	3	4	5
1.	Наименование образовательной услуги по реализации образовательной программы (по перечню*)
	Предметы, дисциплины (модули):
2.	Наименование образовательной услуги по реализации образовательной программы (по перечню*)
	Предметы, дисциплины (модули):

Дата заполнения "____ " _____________ 20__ г.

________________________________ __________ ______________________

(руководитель соискателя лицензии (подпись) (фамилия, имя, отчество)

(лицензиата))

М.П.

* В соответствии с приложением к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 28 октября 2013 г. N 966 "О лицензировании образовательной деятельности".