Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю

Приложение 2
к приказу департамента
образования Ярославской области
от 16 января 2014 г. N 2-нп

Форма

Департамент образования Ярославской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Адрес места жительства соискателя лицензии:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии:

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя:

____________________________________________________________________ ______________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

____________________________________________________________________ ______________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

(код причины (КПП) и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

по оказанию образовательных услуг (нужное отметить "V"):

	реализация основной общеобразовательной программы дошкольного образования;
	реализация основной общеобразовательной программы начального общего образования;
	реализация основной общеобразовательной программы основного общего образования;
	реализация основной общеобразовательной программы среднего общего образования;
	реализация основной программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих1:

N п/п	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего	Квалификация2
1	2	3	4
1.
2.
3.

реализация основной программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих1:

N п/п	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего	Квалификация2
1	2	3	4
1.
2.
3.

реализация основной программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих1:

N п/п	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего	Квалификация2
1	2	3	4
1.
2.
3.

реализация дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных общеразвивающих программ;

реализация дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных предпрофессиональных программ.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности: ___________________________

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности: ____________________

____________________________________________________________________ ___________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности (указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): ____________________________________________

____________________________________________________________________ ___________________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств): _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________________

Прошу направить следующую информацию по вопросам лицензирования в электронной форме (заполняется при необходимости): _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________________

Прошу выдать следующие документы в форме электронных документов (заполняется при необходимости): _________________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ___________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: ______________________________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии: ______________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: _____________________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии: _____________________________________

Дата заполнения: "____" ____________________ 20__г.

М.П.
		(подпись индивидуального предпринимателя)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

1 Реализация образовательных программ осуществляется в соответствии с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации.

2 В графе "Квалификация" для профессий рабочих указываются присваиваемые по результатам профессионального обучения квалификационные разряды, для должностей служащих -категории, классы классификации.