Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту

В комиссию по вопросам предоставления субсидии молодежным и детским общественным объединениям

Заявление

____________________________________________________________________ __________

(полное и сокращенное наименование общественного объединения)

____________________________________________________________________ __________,

действующее на основании:

устава иное (указать вид документа)____________________________________,

место нахождения (юридический адрес): __________________________________________

____________________________________________________________________ __________,

банковские реквизиты:

ИНН ______________________________	КПП____________________________________
р/с_________________________________	к/с______________________________________
название банка _____________________	БИК ____________________________________,

в лице _______________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О. полностью)

дата рождения _____ _______________ ___ г.,

моб. тел. ______________, тел./факс ___________________, e-mail ____________________,

действующего от имени юридического лица:

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности _____________________________________________.

Прошу предоставить субсидию в размере ____________________________ руб. на проведение общегородских общественно значимых мероприятий в 20____ году по направлению______________________________________________________________ _

с количеством участников ______ человек.

Предоставленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе на передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в заявлении и приложенных к нему документах.

Согласие действует в течение 1 года со дня подписания заявления. Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

_________________ _____________________ __________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (И.О. Фамилия)