Приложение 1. Заявление о переводе помещения

Информация об изменениях:

Постановлением мэрии г. Ярославля от 16 мая 2013 г. N 1105 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня, следующего за днем официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к регламенту

(с изменениями от 16 мая 2013 г.)

В департамент архитектуры и

развития территорий города

мэрии города Ярославля

Заявление
о переводе ________________________ помещения
(жилого, нежилого)
в ________________________________ помещение
(нежилое, жилое)

от _________________________________________________________________________ ______

(указывается собственник помещения;

____________________________________________________________________ ______________

для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность, индекс и адрес места жительства, номер телефона;

____________________________________________________________________ ______________

для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, индекс и адрес места нахождения, номер телефона;

____________________________________________________________________ ______________

для представителя: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

Место нахождения помещения: ______________________________________________________

Ярославская область, город Ярославль,

____________________________________________________________________ ______________

(индекс)

____________________________________________________________________ ______________

(указывается полный адрес: улица, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

Прошу осуществить перевод помещения в помещение,

____________________________________________________________________ ______________

(жилого, нежилого) (нежилое, жилое)

принадлежащего на основании,

____________________________________________________________________ ______________

(указать основание возникновения права)

____________________________________________________________________ ______________

в целях использования помещения в качестве

____________________________________________________________________ ______________

(указать вид использования помещения)

Для использования помещения в качестве требуется проведение

____________________________________________________________________ ______________

(жилого, нежилого) (не)

работ по

____________________________________________________________________ ______________

(перепланировке, переустройству, иные работы)

Указанное помещение не используется мною или иными гражданами в качестве места постоянного проживания, а также право собственности на переводимое помещение не обременено правами каких-либо лиц.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Правоустанавливающие документы на переводимое помещение*:

____________________________________________________________ на листах.

(указываются вид и реквизиты документа)

2. План переводимого помещения с его техническим описанием** на листах.

Технический паспорт** на листах.

(отметить нужное)

3. Поэтажный план дома** на листах.

4. Подготовленный и оформленный в установленном порядке проект переустройства и (или) перепланировки на листах.

5. Иные документы:

____________________________________________________________________ ______________

Расписку в получении документов с указанием их перечня и даты приема получил.

"____" _______________ 20____ г.

_________________ _______________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

Документы принял:

"____" _________________ 20_____ г.

_________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О. работника ОГМиР)

* Заявитель вправе не предоставлять указанный документ, если право на переводимое помещение зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

** Заявитель вправе не предоставлять указанный документ.