Приложение 5. Заявление о приемке работ

Информация об изменениях:

Постановлением мэрии г. Ярославля от 16 мая 2013 г. N 1105 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня, следующего за днем официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к регламенту

(с изменениями от 16 мая 2013 г.)

В департамент архитектуры и

развития территорий города

мэрии города Ярославля

Заявление
о приемке работ

от _________________________________________________________________________ ____

(для физических лиц указать: фамилию, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность, индекс и адрес места жительства, номер телефона;

____________________________________________________________________ ____________

для юридических лиц указать: наименование, организационно-правовую форму, индекс и адрес места нахождения, номер телефона;

____________________________________________________________________ ____________

для уполномоченного лица указать: фамилию, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

Информирую о завершении

____________________________________________________________________ ____________

(перепланировки, переустройства, иных работ)

произведенных в помещении, расположенном по адресу: _______________________, Ярославская область,

____________________________________________________________________ ____________

(индекс)

город Ярославль: ________________________________________________________________,

указать полный адрес: улица, дом, корпус строение. квартира, комната, подъезд, этаж)

Члены комиссии:

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество, должность, подпись, печать организации)