Приложение 2

Приложение 2

к приказу министерства

социальной защиты населения

Волгоградской области

от 1 октября 2013 г. N 963

Приложение 11

к административному регламенту

Минсоцзащиты Волгоградской области

предоставления государственной

услуги "Организация работы по приему

граждан в режиме "одного окна"

на территории Волгоградской области"

Директору ГКУ "Центр социальной защиты населения по

"

(наименование района, города)

от

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего(ей) по адресу:

(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)

Фактическое проживание по адресу:

Документ, удостоверяющий личность

(паспорт или другой документ, удостоверяющий личность)

Номер документа

Выдан: когда "__" _______ ____ г.

кем

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) N

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) N

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

Телефон:

служебный

домашний

мобильный

Заявление

Прошу Вас выдать
			(Ф.И.О. ребенка, чч.мм.гг. рождения)
путевку в				,
	(наименование учреждения отдыха и оздоровления)
срок заезда

Для получения путевки предъявляю:

- для детей, направляемых на отдых и оздоровление в санаторно-курортное учреждение - санаторно-курортную карту для детей по форме N 076/у-04;

- для детей, направляемых на отдых и оздоровление в детский оздоровительный лагерь - медицинскую справку на школьника, отъезжающего в лагерь, по форме N 079/у;

- для детей, нуждающихся в сопровождении одного из родителей (законных представителей) - медицинское заключение о состоянии здоровья лица, сопровождающего ребенка на отдых и оздоровление.

С условиями предоставления путевки согласен(на). В случае невозможности использования путевки (болезнь ребенка или сопровождающего, иные причины) обязуюсь сообщить в 2-дневный срок.

дата		подпись		Ф.И.О.