Приложение N 2. Заявление о временном устройстве ребенка в дом ребенка

Приложение N 2
к Приказу Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
от 24 июля 2007 г. N 773

Заявление
о временном устройстве ребенка в дом ребенка

О себе сообщаю следующее:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт N _________ серия ______ выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

Семейное положение ________________ отношение к ребенку _________________

Прошу принять моего ребенка _____________________________________________

_________________________________ "__" ______________ 200_ года рождения, родившегося(уюся) в родильном доме N _______ г. Волгограда, в дом ребенка на срок "__" месяцев. Причина ___________________________________________ _________________________________________________________________________

Я предупреждена, что в случае необоснованного отказа забрать ребенка в указанный в заявлении срок, а также отказа от участия в его воспитании (посещения, получение информации по телефону, касающейся ребенка) администрация дома ребенка имеет право предъявить в суд иск о лишении меня родительских прав и взыскании алиментов в пользу моего ребенка

________________________________________________________________________.

Ф.И.О. матери	число, месяц, год	личная подпись матери
Ф.И.О. председателя комитета по образованию	число, месяц, год	личная подпись
М.П.