Приложение

Приложение

к постановлению Губернатора

Волгоградской области

от 25 октября 2013 г. N 1079

"Приложение

к Положению о медали "Мир.

Дружба. Согласие"

Форма

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

медаль "Мир. Дружба. Согласие"

1. Фамилия, имя, отчество
2. Должность, место работы
3. Пол						4. Дата рождения
									(число, месяц, год)
5. Место рождения
				(республика, край, область, округ, город, район, поселок,
село, деревня)
6. Образование
			(специальность по образованию,
наименование учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание
8. Какими наградами награжден(а) и даты награждений (ордена, медали, почетные звания, почетные грамоты, благодарственные письма)
9. Домашний адрес
10. Общий стаж							. Стаж работы в организации
11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению медалью "Мир. Дружба. Согласие"
Кандидатура										рекомендована
		(фамилия, имя, отчество)
органом государственной власти Волгоградской области (организацией)
[наименование органа государственной власти Волгоградской области (организации),
дата обсуждения, N протокола]

Руководитель органа государственной власти Волгоградской области (организации)
(подпись)
(фамилия, инициалы)
М.П. "__" _____________ 20__ г.
СОГЛАСОВАНО
Вице-губернатор - руководитель аппарата Губернатора и Правительства Волгоградской области
(подпись)		(фамилия, инициалы)
М.П. "__" _________________ 20__ г."

Временно осуществляющий полномочия вице-губернатора - руководителя аппарата Губернатора и Правительства Волгоградской области

Н.Н. Лисименко