Приложение N 1. Форма отчета результатов проведенных мероприятий лечебно-профилактическим учреждением по формированию здорового образа жизни у населения

Приложение N 1

к приказу Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области

от 16 марта 2010 г. N 516

Форма отчета результатов проведенных мероприятий лечебно-профилактическим учреждением по формированию здорового образа жизни у населения

таблица N 1
ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТЫ) МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ:

Медицинский персонал	N строки	Штатные должности	Занятые должности	Число физических лиц
1	2	3	4	5
Врачи	01
Средний медицинский персонал	02

Таблица N 2
СТРУКТУРА ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

Наименование кабинетов	N строки	Всего
1	2	3
Кабинет доврачебного приема	01
Смотровой кабинет	02
Флюорографический кабинет	03
Кабинет школ здоровья	04
Организованы школы здоровья, в том числе:	05
Школа для беременных	06
Школа для больных с сердечной недостаточностью	07
Школа для больных на хроническом диализе	08
Школа для больных артериальной гипертензией	09
Школа для больных с заболеванием суставов и позвоночника	10
Школа для больных бронхиальной астмой	11
Школа для больных сахарным диабетом	12
Школа здорового ребенка	13
прочие школы*	14

* указать какие

Таблица N 3
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

	N строки	Всего
1	2	3
Число лиц, обученных основам здорового образа жизни - всего	01
в т.ч. детей до 14 лет,	02
подростков 15-17 лет	03
Число медицинских работников, обученных методике профилактики заболеваний и укрепления здоровья - всего	04
Число пациентов обученных в "школах" - всего	05
в том числе: школе для беременных	06
школе для больных с сердечной недостаточностью	07
школе для больных на хроническом диализе	08
школе для больных артериальной гипертензией	09
школе для больных с заболеванием суставов и позвоночника	10
школе для больных бронхиальной астмой	11
школе для больных сахарным диабетом	12
прочих школах*	13
Число проведенных массовых мероприятий - всего	14
Число лиц, участвующих в мероприятиях	15

* указать в каких

Таблица N 4
КОНСУЛЬТАТИВНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Наименование	N строки	Всего
1	2	3
Количество лиц, обратившихся в отделение (кабинет) медицинской профилактики, в т.ч. кабинет доврачебного приема, смотровой кабинет, флюорографический кабинет и кабинет школ здоровья	01
Дано консультаций по вопросам укрепления здоровья и профилактики заболеваний	02
Оказано оздоровительных услуг	03
Всего оказано консультативно-оздоровительных услуг (сумма строк 02 и 03)	04

Таблица N 5
СОЦИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Виды деятельности	N строки	Всего
1	2	3
Изучение распространенности поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний	01
в т.ч. среди молодежи	02
Изучение информированности населения о факторах риска неинфекционных заболеваний	03
в т.ч. артериальной гипертонии	04
курения	05
низкой физической активности	06
нерационального питания	07
гиперхолестеринемии	08
ожирения	09
Изучение санитарной культуры населения	10
Прочие*	11

* указать какие

Таблица N 6
МАССОВАЯ РАБОТА

Наименование мероприятий	N строки	Всего
1	2	3
Передачи по телевидению	01
Радиопередачи	02
Публикации в прессе	03
Организовано: кино-видеодемонстраций	04
пресс-конференций и круглых столов	05
тематических вечеров и выставок	06
конкурсов и викторин	07
бесед	08
лекций	09
Количество "телефонов доверия", "горячей линии"	10
и обращений по ним	11

Таблица N 7
ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ И ЗАТРАТЫ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ
(заполняется работником финансовой службы)

Наименование источников финансирования	N стр.	Фактические расходы
1	2
Органы управления здравоохранением	01
Фонды ОМС	02
Платные услуги	03
Спонсоры	04
Прочие*	05
ВСЕГО	06

* указать какие

Руководитель организации

(Ф.И.О.)

(подпись)

Должностное лицо, ответственное за составление формы

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись)

"

"

(N контактного телефона)

(дата составления документа)