Приложение N 2. Заявление о временном устройстве ребенка в организацию (для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, социальной защиты населения)

Приложение N 2

Главе Даниловского муниципального

района Волгоградской области

Ф.И.О. _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о временном устройстве ребенка в организацию
(для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, социальной защиты населения)

О себе сообщаю следующее:
Ф.И.О.
Дата и место рождения
Место жительства
Паспорт N ____________ серия ___________ выдан _______________________
Семейное положение ___________ отношение к ребенку ___________________
Прошу принять моего ребенка
								"__" ___________ 200_ года рождения,
родившегося в родильном доме N											,
										(наименование района, города)
в
	(наименование организации: дом ребенка, детский дом, школу-интернат, приют)
на срок "____________" месяцев.
Причина
											.

Я предупреждена, что в случае необоснованного отказа забрать ребенка в указанный в заявлении срок, а также отказа от участия в его воспитании (посещения, получение информации по телефону, касающейся ребенка) администрация учреждения имеет право предъявить в суд иск о лишении меня родительских прав и взыскании алиментов в пользу моего ребенка
	.

Ф.И.О. матери (отца)		число, месяц, год		личная подпись матери