Приложение N 4. Заявка на соискание премии города-героя Волгограда в области здравоохранения

Приложение N 4

к совместному приказу министерства

здравоохранения Волгоградской

области и ГБОУ ВПО ВолгГМУ

от 05.02.2014 г. N 219/169-КМ

Заявка на соискание премии города-героя Волгограда в области здравоохранения

1. Сведения о работе, представленной на соискание премии города-героя Волгограда

1.1. Наименование работы.

1.2. Полное наименование учреждения, представляющего работу, с копией протокола заседания коллегиального органа, выдвинувшего работу.

1.3. Краткая аннотация содержания работы (объемом не более десяти машинописных страниц).

1.4. Основные публикации, касающиеся достигнутых результатов работы.

1.5. Основные научные, образовательные, научно-технические, практические результаты (указать, что было разработано, получено в результате выполнения проекта: новые виды материалов, продуктов, технологий, процессов, устройств, методик, патентов и так далее) (кроме работ в области литературы и искусства).

Для работ в области науки и техники, в области здравоохранения - акты внедрения, иные документы, подтверждающие реализацию работ на практике.

1.6. Отзывы и рекомендации об актуальности и значимости представленной на соискание работы, полученные от предприятий, образовательных, культурных и медицинских учреждений Волгограда и известных деятелей науки, техники, образования, культуры, искусства, здравоохранения (с приложением копий отзывов).

2. Сведения об авторе работы

2.1. Фамилия, имя, отчество (полностью).

2.2. Дата рождения (цифрами - число, месяц, год).

2.3. Данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан).

2.4. Почтовый адрес с указанием почтового индекса.

2.5. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (при наличии).

2.6. ИНН.

2.7. Место работы и занимаемая должность.

2.8. Образование.

2.9. Ученая степень и ученое звание (при наличии).

Кандидат на соискание премии (руководитель авторского коллектива)
	(подпись)			(инициалы, фамилия)
Руководитель учреждения, представившего работу
	(подпись)			(инициалы, фамилия)
М.П.
(дата)