Приложение

Приложение

к приказу министерства труда и

социальной защиты населения

Волгоградской области

от 10.02.2014 N 187

Приложение 11

к административному регламенту

Минтрудсоцзащиты Волгоградской области

предоставления государственной

услуги "Организация работы по приему

граждан в режиме "одного окна"

на территории Волгоградской области"

Директору ГКУ "Центр социальной защиты населения по

"

(наименование района, города)

от

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего(ей) по адресу:

(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)

Фактическое проживание по адресу:

Документ, удостоверяющий личность

(паспорт или другой документ, удостоверяющий личность)

Номер документа

Выдан: когда "__" _______ ____ г.

кем

Дата рождения: "__" ___________ ____ г. Дата регистрации: "__" ___________ ____ г.

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) N

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) N

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _____________________________________________

Телефон:

служебный

домашний

мобильный

E-mail

ЗАЯВЛЕНИЕ
на оформление путевки на отдых и оздоровление детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, детей-инвалидов, безнадзорных детей

Прошу Вас предоставить

(Ф.И.О. ребенка, чч.мм.гг. рождения)

путевку (нужное отметить):

1.	"Мать и дитя" (в сопровождении одного из родителей (законных представителей))
2.	в санаторный лагерь круглогодичного действия (без сопровождения родителей (законных представителей))
3.	в загородный оздоровительный лагерь Волгоградской области (без сопровождения родителей (законных представителей))

Место отдыха (нужное отметить):

1.	на территории Волгоградской области
2.	на Черноморском побережье
3.	на Кавказских Минеральных Водах
4.	другой регион (указать)

Срок отдыха:
	.
(указать срок или период)

Для оформления путевки представляю следующие документы:

копия паспорта заявителя
копия свидетельства о рождении и (или) паспорта ребенка
справка для получения путевки по форме N 070/у-04
медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к оздоровлению
копия справки МСЭ
копия свидетельства о смерти обоих или единственного родителя
копия решения суда о лишении родительских прав
копия решения суда о признании родителей недееспособными
копия постановления главы администрации об учреждении опеки/попечительства
копия приказа о зачислении в учреждение (наименование)
справка об обучении ребенка в специальной (коррекционной) школе (классе)
справка образовательного учреждения о переводе ребенка на индивидуальное обучение
иное

С условиями предоставления путевки согласен(на). В случае невозможности использования путевки (болезнь ребенка или сопровождающего, иные причины) обязуюсь сообщить в 2-дневный срок.

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю центру социальной защиты населения по _______ району (городу), расположенному по адресу: __________________, согласие на смешанную обработку своих персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес проживания, телефон, серия и номер документа, удостоверяющего личность, когда и кем он выдан, социальный статус) и персональных данных ребенка (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес места жительства, контактный телефон, социальный статус, сведения о состоянии здоровья, сведения о месте обучения) в целях определения права на предоставление и предоставления государственной услуги "Обеспечение прав на отдых и оздоровление отдельных категорий детей" с правом передачи третьим лицам (администрациям муниципальных районов (городских округов), организациям отдыха детей и их оздоровления, организациям, оказывающим транспортные услуги, органам, осуществляющим контроль и надзор в сфере организации отдыха и оздоровления детей) на срок предоставления государственной услуги. Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

(Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в центр социальной защиты населения в свободной форме с указанием даты прекращения действия).

----------------------------- линия отрыва ----------------------------
Я,			,
	(фамилия, имя, отчество заявителя)
подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений. Против проверки предоставленных мною сведений не возражаю. Мне известно о том, что любое предоставление ложной информации или сокрытие данных, влияющих на право назначения мер социальной поддержки может быть поводом для запроса дополнительных уточняющих данных. Обязуюсь в установленные законодательством сроки известить центр социальной защиты населения о наступлении обстоятельств (изменение Ф.И.О.; документа, удостоверяющего личность; изменение места жительства; продление регистрации по месту пребывания; изменение категории) или о наступлении обстоятельств (изменение состава семьи), влияющие на условия предоставления путевки. С условиями и правилами социальных выплат и сроками их предоставления ознакомлен(а). В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю центру социальной защиты населения по _______ району (городу), расположенному по адресу: __________________, согласие на смешанную обработку своих персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес проживания, телефон, серия и номер документа, удостоверяющего личность, когда и кем он выдан, социальный статус) и персональных данных ребенка (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес места жительства, контактный телефон, социальный статус, сведения о состоянии здоровья, сведения о месте обучения) в целях определения права на предоставление и предоставления государственной услуги "Обеспечение прав на отдых и оздоровление отдельных категорий детей" с правом передачи третьим лицам (администрациям муниципальных районов (городских округов), организациям отдыха детей и их оздоровления, организациям, оказывающим транспортные услуги, органам, осуществляющим контроль и надзор в сфере организации отдыха и оздоровления детей) на срок предоставления государственной услуги. Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. (Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в центр социальной защиты населения в свободной форме с указанием даты прекращения действия. В случае недееспособности гражданина согласие на обработку его персональных данных дает его законный представитель)
"__" _________________ года
		(подпись заявителя)

N _____ (регистрационный номер заявления)	Количество принятых документов	Дата	Подпись

Заявление и документы приняты на
	(наименование услуги)

Заявление и документы принял
	(Ф.И.О. специалиста по приему, контактный телефон)