Приложение 1

Приложение 1

к приказу министерства

природных ресурсов и экологии

Волгоградской области

от 10.02.2014 N 189/01

"Приложение

к Порядку предоставления права

пользования участком недр

местного значения, расположенным

на территории Волгоградской

области, содержащим месторождение

общераспространенных полезных

ископаемых, для разведки и добычи

общераспространенных полезных

ископаемых открытого месторождения

при установлении факта его открытия

пользователем недр, проводившим

работы по геологическому изучению

такого участка недр в целях поисков

и оценки месторождений

общераспространенных

полезных ископаемых

на бланке заявителя (при наличии)

Исх. от ___________ N _____	Министру природных ресурсов и экологии Волгоградской области
	(Ф.И.О.)

Заявка
на предоставление права пользования участком недр местного значения, содержащим месторождение общераспространенных полезных ископаемых, для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых открытого месторождения при установлении факта его открытия пользователем недр, проводившим работы по геологическому изучению такого участка недр в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых.

Сведения о заявителе:
а) для юридического лица: полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, данные о государственной регистрации (дата внесения записи о создании юридического лица в Единый государственный реестр юридических лиц, государственный регистрационный номер, наименование регистрирующего органа), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии); б) для индивидуального предпринимателя: фамилия, имя и отчество (при наличии), место жительства (адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания), данные документа, удостоверяющего личность, данные о государственной регистрации (дата внесения записи об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, государственный регистрационный номер, наименование регистрирующего органа), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии);
идентификационный номер налогоплательщика, данные о постановке на учет в налоговом органе
данные о полученных заявителем лицензиях на пользование недрами на территории Российской Федерации
Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения, содержащим
(наименование месторождения)
для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых открытого месторождения при установлении факта его открытия пользователем недр, проводившим работы по геологическому изучению такого участка недр в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых за счет собственных средств, расположенным:
(близлежащий населенный пункт, район,
географические координаты центра месторождения)
Прилагаемые материалы:
(указать прилагаемые материалы с количеством листов для каждого документа)
Результат рассмотрения настоящей заявки прошу:
		выдать нарочно
		направить почтовой связью
		направить в форме электронного документа
		(нужное отметить)
					М.П.
(подпись заявителя или его представителя с расшифровкой)					(при наличии)

Начальник отдела недропользования департамента экологической безопасности и природопользования

Н.Б. Архипова".