Приложение 2. Анкета ребенка-инвалида, обучающегося на дому и желающего обучаться с использованием дистанционных образовательных технологий

Приложение 2

Утверждена
приказом министерства образования
и молодежной политики
Волгоградской области
от 21 февраля 2014 г. N 153

Форма

АНКЕТА
ребенка-инвалида, обучающегося на дому и желающего обучаться с использованием дистанционных образовательных технологий

Регистрационный N _________________

(служба, организация, орган, учреждение, выявившие ребенка)
Дата регистрации (заполнения) _____________________ (год, число, месяц)
Сведения о ребенке (на дату заполнения)
			(фамилия, имя, отчество)
Пол _____________ Дата рождения (год, месяц, число) ___________________
Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место пребывания, фактического проживания на территории Волгоградской области (указываемое подчеркнуть):
Контактные телефоны:
Категория "ребенок-инвалид" установлена до:
Фамилия, имя, отчество и место жительства (проживания, пребывания) законного представителя ребенка-инвалида:
Перечень мероприятий психолого-педагогической реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации ребенка-инвалида:
Условия получения общего образования в соответствии с индивидуальной программой реабилитации ребенка-инвалида (нужное подчеркнуть): в общеобразовательном учреждении, на дому. Режим занятий:
учебная нагрузка в день (указывается в часах):
Подпись руководителя
(фамилия, имя, отчество) М.П.

Начальник отдела специального (коррекционного) образования

О.В. Чухилевич