Приложение 3. Выписка из Похозяйственной книги

Приложение 3
к Административному Регламенту

Образец

Выписка из Похозяйственной книги N ___

Выдана
	(наименование учреждения предоставившего выписку)
в лице
	(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании
					(нормативный акт, подтверждающий полномочия)
гражданину, ведущему личное подсобное хозяйство, записанному первым в похозяйственной книге
				(фамилия, имя, отчество)
Адрес хозяйства
Лицевой счет N
N (земельно-кадастровой книги)

1. Список членов хозяйства

Ф.И.О. (полностью)
Отношение к члену хозяйства, записанному первым
Пол (муж, жен.)
Число, месяц, год рождения
Образование
Учащимся указать тип образовательного учреждения
Место работы, выполняемая работа, должность, профессия	на 01.01.2006
	на 01.01.2007
	на 01.01.2008
	на 01.01.2009
	на 01.01.2010
Сведения

2. Скот, являющийся собственность

Виды и группы скота	на 01 января, голов			На дату оформления выписки
1. Крупный рогатый скот - всего
в том числе:
1.1. коровы
1.2. быки - производители
1.3. телки до 6 месяцев
1.4. телки от 6 до 18 месяцев
1.5. телки старше 18 месяцев
1.6. нетели
1.7. бычки на выращивании и откорме
1.8.
2. Свиньи - всего
в том числе:
2.1. свиноматки от 9 месяцев и старше
2.2. хряки-производители
2.3. поросята до 4 месяцев
2.4. молодняк на выращивании и откорме
2.5.
3. Овцы всех пород - всего
в том числе:
3.1. матки и ярки от 1 года и старше
3.2. бараны - производители
3.3. ярки до 1 года
3.4. баранчики и валухи на выращивании и откорме
4. Козы - всего
в том числе:
4.1. козоматки от 1 года и старше
4.2. козлы и козочки до 1 года
4.3. козлики на выращивании и откорме
5. Лошади - всего
в том числе:
5.1. кобылы от 3 лет и старше
5.2. жеребцы - производители
5.3. кобылы до 3 лет
5.4. жеребцы до 3 лет
5.5. из стр. 5: лошади рабочие
5.6.
6. Птица - всего
в том числе:
6.1. куры - несушки
6.2. водоплавающая птица
6.3.
7. Кролики - всего
7.1. в том числе кроликоматки
8. Пушные звери клеточного содержания
8.1. нутрии - всего
8.2. в том числе матки
8.3.
8.4. в том числе матки
9. Пчелосемьи
10. Другие виды животных
10.1.

3. Земли, находящиеся в пользовании гражданина, записанного первым в похозяйственной книге*

	на 01 января			На дату оформления выписки
1. количество земельных участков
2. всего земли
в том числе:
2.1. Личное подсобное хозяйство
2.2. Крестьянское (фермерское) хозяйство
2.3. Служебный земельный надел
2.4. Земельная доля
2.5.
3. Сведения о правах на земли
из строки 2 в том числе земли:
3.1. в собственности
3.2. во владении
3.3. в пользовании
3.4. в аренде
4. Сельхозугодия
из них:
4.1. пашня
4.2. многолетние насаждения
4.3. сенокосы
4.4. пастбища
5. Лесные земли
6. Земли под постройки
7. Посевные площади - всего, кв. м.
(на основе опроса) в том числе:
7.1. зерновые культуры
7.2. картофель
7.3. овощи (открытого и закрытого грунта)
7.4. подсолнечник на зерно
7.5. сахарная свекла (фабричная)
7.6. кормовые культуры

* Пункт 3 подлежит обязательному заполнению

4. Жилой фонд

Общие сведения (дом квартира)

Владелец дома (квартиры)

(физическое лицо, юридическое лицо) Место жительства

(регистрация, прописка) Документы, подтверждающие право собственности, владения, пользования св-во гос. регистрации

(наименование документа (технический паспорт, договор), N, дата)

Год постройки _____ Материал стен __________ Материал кровли __________

Хозяйственные постройки (перечислить)

5. Технические средства, являющиеся собственностью

	на 01 января, число единиц			на дату оформления выписки
1. Тракторы
Из них садово-огородные и мотоблоки
2. Грузовые автомобили
3. Прицепы и полуприцепы
4. Легковые автомобили
5. Мотоциклы
6. Моторные лодки
8.
9.
10.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов настоящей таблицы приводится в соответствии с источником

6.
	(фамилия, имя, отчество) Заемщика, Поручителя

характеризуется как добросовестный, дисциплинированный работник, имеющий навыки производства и реализации продукции, произведенной в личном подсобном хозяйстве.

(подпись)		(Ф.И.О., заполнившего выписку)
"__" ________ 20__ г.
М.П.