Приложение N 4. Уведомление о согласии на назначение помощником депутата

Приложение N 4

к Положению о помощнике депутата

Михайловской городской Думы

	Председателю Михайловской городской Думы
	(фамилия, имя и отчество полностью)
	от гражданина РФ
	(фамилия, имя и отчество полностью)

Уведомление
о согласии на назначение помощником депутата

Настоящим в соответствии с пунктом 3.4 Положения о помощнике депутата Михайловской городской Думы уведомляю вас, что не возражаю против назначения меня помощником депутата Михайловской городской Думы
(фамилия, имя и отчество депутата полностью)
С нормативными правовыми актами, регулирующими деятельность помощника депутата, ознакомлен и обязуюсь их выполнять. О себе сообщаю следующие данные: Зарегистрирован по адресу:
(указывается адрес места жительства, при отсутствии указывается адрес места пребывания)
Домашний телефон:
					(указывается номер домашнего телефона, при необходимости - междугородний код)
Мобильный телефон:
						(указывается номер мобильного телефона)
Дата рождения:
			(число, месяц прописью и год рождения)
Образование:
	(указываются уровень образования и специальность)
Место работы:
		(указываются наименование организации, в которой работает, лицо, назначаемое помощником депутата, а также адрес, в случае отсутствия места работы указывается "временно неработающий")
Рабочий телефон:
				(указывается номер телефона, при необходимости - междугородний код)
Являюсь помощником депутата:
								(указываются фамилия, имя, отчество и избирательный округ депутата, помощником которого является лицо, назначаемое помощником депутата в случае отсутствия таковых проставляется прочерк)
Дополнительные сведения:
							(в этой графе могут быть указаны сведения о государственных и иных наградах лица, назначаемого помощником депутата, ученые степени, которыми оно обладает, научные звания, сведения о партийной принадлежности, сведения о судимостях и т.д. Заполнение данной графы не является обязательным. В случае отсутствия сведений, подлежащих указанию в этой графе, или желания их не указывать проставляется прочерк)

					/		/
(личная подпись назначаемого лица)						(фамилия и инициалы назначаемого лица)
(число)		(месяц прописью)		(год)