Приложение 1. Перечень комплекта документов, предоставляемых в Комиссию по отбору пациентов на ВМП

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Волгоградской области от 9 июня 2014 г. N 1450 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку информационного

взаимодействия при направлении

комплекта документов на ВМП

Перечень
комплекта документов, представляемых в комиссию по отбору пациентов на ВМП

С изменениями и дополнениями от:

9 июня 2014 г.

1. Выписка из протокола решения врачебной комиссии медицинского учреждения, заверенная печатью медицинского учреждения и содержащая:

- диагноз заболевания (состояния);

- код диагноза по МКБ-10;

- коды профиля и вида ВМП.

2. Письменное заявление пациента (его законного представителя, доверенного лица), содержащее следующие сведения о пациенте:

а) фамилия, имя, отчество (при наличии);

б) данные о месте жительства;

в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;

г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;

д) номер контактного телефона (при наличии);

е) электронный адрес (при наличии).

3. Согласие на обработку персональных данных гражданина (пациента).

4. Копии следующих документов:

а) паспорт гражданина Российской Федерации (страницы, содержащие личную подпись пациента, сведения о дате рождения и регистрации пациента по месту жительства);

б) свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет);

в) полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);

г) свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии);

д) выписка из медицинской документации пациента за подписью руководителя медицинского учреждения по месту лечения и наблюдения пациента, содержащая следующие сведения: диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья пациента, проведенных диагностике и лечении, информацию о последней госпитализации в федеральном специализированном медицинском учреждении по профилю заболевания пациента (при наличии), рекомендации о необходимости оказания ВМП;

е) результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающие установленный диагноз.

5. В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица):

а) в письменном заявлении дополнительно указываются сведения о законном представителе (доверенном лице), указанные в пункте 2 настоящего приложения;

б) дополнительно к письменному обращению пациента прилагаются:

- копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица пациента);

- копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица пациента.