Приложение 2. Протокол решения Комиссии министерства здравоохранения Волгоградской области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных средств

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Волгоградской области от 9 июня 2014 г. N 1450 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к приказу министерства здравоохранения

Волгоградской области

от 11.11.2013 N 3024

С изменениями и дополнениями от:

9 июня 2014 г.

Протокол N ______
решения Комиссии министерства здравоохранения Волгоградской области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных средств

"__" ____________ 20__ г.

Комиссия министерства здравоохранения Волгоградской области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, созданная на основании приказа министерства здравоохранения Волгоградской области N 1026 от 12 мая 2012 г. "Об утверждении административного регламента министерства здравоохранения Волгоградской области по предоставлению государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Волгоградской области, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных средств" (в ред. приказа от 27.07.2012 г. N 1753), а также приказа министерства здравоохранения Волгоградской области N 3024 от 11.11.2013 г. "Об утверждении состава Комиссии министерства здравоохранения Волгоградской области по отбору пациентов, проживающих на территории Волгоградской области, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных средств" (в ред. приказа от 18.03.2014 N 578), в составе: ___________________________________________________ (председатель); ______________________________________________ (зам. председателя); членов комиссии: ___________________________ (ответственный секретарь),
Рассмотрела комплект документов пациента:
	г.р.,
(паспортные данные пациента (Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения, данные о месте жительства))
Диагноз заболевания (состояния): ______________________________________ Заключение Комиссии (нужное выбрать): Код диагноза по МКБ-Х; Код профиля ВМП; Код вида ВМП; по медицинским показаниям направляется на оказание ВМП в
		.
Код диагноза по МКБ-Х; Код профиля ВМП; Код вида ВМП; отказать в направлении на оказание ВМП и по медицинским показаниям направляется на оказание СМП в
		.
Отказать в направлении на оказание ВМП в связи с дефектами комплекта документов. Код диагноза по МКБ-Х; Код профиля ВМП; Код вида ВМП; по медицинским показаниям направляется на дополнительное обследование в
(наименование МУ)

Председатель Комиссии: Заместитель председателя Комиссии
Члены Комиссии: ответственный секретарь